七氟烷|【姚氏麻醉学】肥胖管理（二）轮台县|卫生|基层行|医疗机构

病理性肥胖与梗阻性睡眠呼吸暂停
患者，女性，46岁，拟行择期腹腔镜下胃袖套状切除术。她有明显的既往病史，包括病理性肥胖(身高1. 62 m；体重176 kg；BMI, 66. 6kg/m2),匹克威克体貌，轻度风湿性关节炎，骨性关节炎，轻度哮喘，高血压，II型糖尿病，消化性溃疡伴严重的胃食管反流，以及梗阻性睡眠呼吸暂停。她白天嗜睡，夜间有严重的打鼾，并且在过去的两年中一直采取坐姿睡觉。她可以依靠拐杖在房屋内行走，但是无法上楼梯。她在术前进行了诊断性的多睡眠图测试,其窒息-呼吸减弱指数为42。术前两周，患者在家接受了带有双向正压通气(BiPAP)的氧疗，症状有明显改善，其氧疗的设计参数分别为：EQ0.35,呼吸频率10次/分，吸气气道正压 (IPAP) +11 cm H2O,呼气气道正压 ( EPAP) 4 cm H2O,自发型。心内科检查显示，该患者为高危患者，超声心动图提示轻度右心扩大以及轻度肺动脉高压。患者的血压 155/82mmHg,脉率60次/分，呼吸频率20次/分。
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术中管理
1.怎样对该患者实施术中监测？
2.怎样进行麻醉诱导？描述插管方式。
3.对于肥胖患者，为什么预充氧法很重要？该怎样操作？比较四次最大肺活量给氧与三分钟持续给氧技术的作用效果。
4.如何进行全麻的术中维持？选用何种方式维持？
5.选用何种肌松药？
6.在术中及术后，是否可以加用局部麻醉的方法以减少阿片类药物的用量？局部麻醉的优缺点分别有哪些？有哪些较新的技术可供选择？
7.麻醉药品对Oddi括约肌有什么影响？需要进行药物治疗吗？
8.在术中，动脉血气显示：pH 7. 35；PaO2 57mmHg；PaCO2 52mmHg；FiO2 0. 6；机械通气潮气量IL；呼吸频率15次/min。遂进行了以下通气指标的调整：呼气末正压10 cmH2O,潮气量调整至1.2 L。20分钟之后，动脉血气显示：pH7. 32；PaO2 55mmHg；PaCO2 55mmHg。如何解释这些变化？
9.什么是呼吸暂停式给氧？
10.什么是弥散性缺氧？如何避免？
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术后管理
1.该患者应何时拔管？拔管的标准是什么？
2.病理性肥胖患者常见的术后早期并发症有哪些？健康相关的因素与肥胖有怎样的关联？哪些因素与围术期死亡率有统计学相关性？
3.对于肥胖患者，手术体位对呼吸功能有怎样的影响？
4.如何避免术后肺不张？
5.术后多长时间内需要辅助给氧？
6.如何进行术后镇痛？
部分答案
C
术中管理
C1.怎样对该患者实施术中监测？
除了常规的必要的监测，包括心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳以及体温，该患者还进行了动脉置管，以便随时进行血气检测及术中持续的血压监控。测量体温。记录每小时尿量以用来评估摄入液体的总量。外周神经刺激器被用来监测肌肉松弛的效果。双频指数(bispectral index, BIS)监测麻醉深度。
腹腔镜下肥胖手术是失血量较小(典型的为小于100-200ml)且液体需要量不大的手术。有创动脉血压监测主要用于伴有心肺系统疾病的超级肥胖患者，或是那些因为上肢呈圆锥形或没有合适的血压袖带时而不能提供无创血压监测的患者。当外周静脉置管困难时，一般会进行中心静脉置管。肺动脉置管一般应用于患有肺动脉高压、肺源性心脏病或是左心室心力衰竭的患者。
C2.怎样进行麻醉诱导？描述插管方式。
应在该患者未进入手术室前对其进行访视，确认其禁食状况，并选择较粗口径的套管针在静脉置管，应用抗胆碱能药物以减少上呼吸道分泌物，同时应用胃复安，一种促进胃动力的药物，以帮助胃部排空。整套的呼吸道准备器械，无创及有创(例如环甲膜穿刺装置及外科气管切开装置等)装置都应准备妥当。