七氟烷|【姚氏麻醉学】肥胖管理（二）( 四 ) 轮台县|卫生|基层行|医疗机构

在没有危及到生命的前提下，有很多种病生理的变化可以解释这些血气结果。通常，呼气末正压通气会引起PaO2升高，而潮气量增加会引起PaCO2降低。但也有很少的情况下，尤其是病理性肥胖的患者，呼气末正压通气及潮气量增加可能导致PaO2降低及PaCO2升高。导致这种结果，有以下几种原因；①高气道压可能会在吸气峰值时中断肺内毛细血管血流。由于这些部位本身已经存在较高的通气/灌注比，进一步的灌注降低会导致生理性无效腔（Vd/Vt）的增加以及PaCO2升高。被阻断的血流会被重新分配到那些未受到高气道压力影响的区域，导致肺内分流（Qs/Qt）增加以及PaO2降低。②高气道压力会导致静脉回流及心排出量降低，这样也会使PaO2降低，PaCO2升髙。③高潮气量以及高气道压力可能导致容量性及压力性损伤，而引起肺水肿。④过度通气可能引起胸壁过度扩张并产生湍流，这会导致敏感性患者，如哮喘患者，特别是在轻度麻醉的状态下，出现支气管痉挛的现象。⑤过高的气道压力，可能导致原本存在的肺大疱破裂。
C10.什么是弥散性缺氧？如何避免？
当术中应用氧化亚氮及氧气混合麻醉，且术后呼吸室内空气后患者出现了10分钟以上的轻度低氧血症现象。动脉氧饱和度可能下降5%-10%,且常常达到90%以下（PaO2小于60mmHg）这一现象多次出现在氧化亚氮快速排出肺部的过程中。氧化亚氮在血液中的溶解度是氮气的35倍。因此，由血液中弥散至肺泡中的氧化亚氮总量远远大于由肺泡弥散至血液中的氮气总量。因而肺泡内的氧气被氧化亚氮稀释。患者在术后呼吸室内空气之前，若能进行几分钟高浓度的氧气通气，则可以避免弥散性缺氧的发生。
D
术后管理
D1.该患者应何时拔管？拔管的标准是什么？
其拔管指征为：
神经系统恢复，完全清醒并有警觉性，可以抬头且保持5秒钟以上。
血流动力学稳定。
体温正常。中心体温在36°C以上。
利用周围神经刺激器进行四个成串刺激试验，显示患者完全从神经肌肉阻滞药物作用中恢复。
呼吸频率每分钟大于10次且小于30次。
通过脉搏血氧仪测得外周血氧饱和度达到基础值：吸入氧流量0.4时SpO2>95%
如果有动脉置管，可以检测血气情况。可接受的血气指标为：吸入氧流量0.4时，pH值7.35-7.45, PaO2>80mmHg, PaCO2＜50mmHg。
可接受的呼吸系统情况：负力吸气大于25-30 cm H2O,肺活最大于10ml/kg IBM,潮气量大于5 ml/kg IBW。
可接受的疼痛难受程度。
无实验室检査异常。
拔管指征应当系统地应用于肥胖患者。在所有的案例中，在拔管时，需要有一位熟练掌握气道控制技术的麻醉主治医师在场。紧急状况下可能需要重新进行气管插管。有困难插管史的患者，在对其进行拔管前，应预先进行计划。患有梗阻性睡眠呼吸暂停及呼吸减弱综合征、肥胖低通气综合征以及匹克威克综合征的患者，发生术后呼吸功能紊乱的几率更髙。对于这些患者，在拔管前后都需要格外注意，有时需要在床上应用监测仪进一步观察。
D3.对于肥胖患者，手术体位对呼吸功能有怎样的影响？
在仰卧位时，腹腔内容物可上移压迫横膈，导致横膈功能紊乱、功能性残气量降低、气道闭塞、混合静脉血增加、PaO2降低以及可能出现体位性通气障碍。对于肥胖患者，不论是非手术患者还是开腹患者，功能残气量在坐位时比仰卧位増加30%。患者在术后恢复时，一旦血流动力学保持稳定，则应立即采用semi-Fowler体位（头上抬保持30度至45度角）。半坐姿体位的其他益处包括有可降低上腔静脉的压力，降低体位性损伤的几率，这在病理性肥胖患者中更常见。采取半坐位的患者，如果出现需要紧急面罩通气或是重新进行气管插管的时候，这种体位为喉镜操作人员提供了方便的条件。