七氟烷|【姚氏麻醉学】肥胖管理（二）( 二 ) 轮台县|卫生|基层行|医疗机构

当患者进入手术室后，连接各种监测装置，并预先给氧。应用非常小剂量的咪达唑仑 (4 mg)进行镇静，常规剂量［开始10分钟应用1 ug/kg,接着改为0.2-0.7ug/(kg?h), 总体重］的右旋美托嘧啶，一种中枢性α受体激动剂；若需要，可加用氯胺酮(10mg/ dose)。使患者保持清醒、镇静、合作的状态。医师决定对该患者进行经鼻的纤支镜引导下气管插管。鼻部应用可卡因 (4%, 160mg)进行局部麻醉，并对鼻口及末端呼吸道进行局部扩张。4%的利多卡因用来对口咽部以及悬雍垂前部进行局部麻醉。之后成功地进行了经鼻纤支镜气管插管，在进入气管之前，还在声带处用4%的利多卡因进行局部喷雾。气管插管被小心地通过声带，随后通过肺部听诊及二氧化碳监测图确认置管位置，之后，患者吸入七氟烷进行麻醉维持。当确认胸壁运动机制正常后，应用顺式阿曲库铵(0. 2 mg/kg TBW),并进行机械通气。
纤支镜引导下气管插管，在患者解剖结构不理想的悄况下(小鼻孔)也可以经口进行。在该案例中，应用苯唑卡因对口咽部进行局部麻醉，利多卡因雾化剂对咽部下方进行麻醉以及呼吸道封闭(舌咽部、喉上部及喉部)都为经鼻插管提供了很好的条件。在外部解剖结构不理想时，在经口的气管插管末端涂抹利多卡因凝胶，当通过喉部时会接触黏膜从而接触喉上部的末梢神经，并对其产生一定的外周神经阻滞作用。当患者能耐受气管插管的刺激而不产生咳嗽时，证明患者已经可以进行支气管镜检査了。
如果体格检査以及既往麻醉史都证实患者经口插管较为容易，那么就可以在患者保持斜面向头侧的体位的情况下快速的顺序进行气管插管，应用硫喷妥钠(3-5mg/kgTBW)或丙泊酚(2mg/kg TBW),再加上琥珀酰胆碱(1-l.5mg/kgTBW)。
如果插管的条件并不理想，则可以应用无创的气道管理工具进行操作管理。气管食管结合式插管是病理性肥胖患者有利的气管插管抢救用品。而成功最关键的部分，在于要有熟练的操作经验、充分的准备、得利的助手以及在必要时主动转变为使用直接喉镜。
C3.对于肥胖患者，为什么预充氧法很重要？该怎样操作？比较四次最大肺活量给氧与三分钟持续给氧技术的作用效果。
首先病理性肥胖患者进行插管所用的时间可能比非肥胖患者更长；其次肥胖患者的肺内储氧量较小（功能性残气量较低），而氧气消耗速度较快（处于高耗氧状态），所以他们是低氧血症的高危人群。
全身最大化预充氧，或称排氮作用，要求患者在封闭良好的系统中吸入至少3分钟的100%纯氧，充分供应肺泡、动脉、静脉以及机体各组织，同时使脉搏氧饱和度达到99%-100%,这种方法优于快速通道预充氧法，即四次最大肺活量给氧。通常来讲，病理性肥胖的患者，其血红蛋白去饱和的作用最快。儿童的血红蛋白去饱和作用次之，再次，为一般患病的成年人。而只有去饱和作用最慢的健康成年人，当琥珀酰胆碱的药效消失时，恰好出现低氧血症。
研究显示，麻醉诱导后出现呼吸暂停时的氧合血红蛋白去饱和的速度与BMI指数相关。他们建议患者进行3次100%氧浓度的最大肺活量呼吸，这样可使患者在出现低氧血症之前耐受3分钟的呼吸暂停状态。在他们的研究中，没有预充氧的人，仅1分钟便出现了血红蛋白去饱和作用。Valentine等人，将老年患者应用四次最大肺活量给氧与三分钟持续给氧技术的作用效果进行了对比。他们发现，这两种方法预充氧后氧饱和度的峰值基本相似。但是，当患者持续呼吸暂停并且暴露在室内空气时，四次最大肺活量给氧所有水平的氧饱和度的持续时间都较短。四次最大肺活量给氧平均变为90%氧饱和度的时间为3.5分钟，而三分钟持续给氧技术为6.5分钟。当病理性肥胖患者的SpO2值在插管过程中保持在99%-100%时，能安全地耐受一段时间（159±60秒）的呼吸暂停。