七氟烷|【姚氏麻醉学】肥胖管理（二）( 三 ) 轮台县|卫生|基层行|医疗机构

C4.如何进行全麻的术中维持？选用何种方式维持？
文献支持使用不易代谢或无脂肪内蓄积作用的非可溶性麻醉气体，有利于气道反应性的快速恢复，同时加用静脉药物，可以是亲水性且能在体内自动分解的，或是作用效果极短的。
作为强有效的吸入性药物，地氟烷有很多优点；它是非可溶性的，能使患者快速苏醒，快速恢复呼吸道反应性，并且肝脏代谢作用较低。肥胖患者对吸入性麻醉药物的生物转化率较高，可能导致血清中代谢毒性产物的增加。由于在病理性肥胖患者中经常合并存在肝功能异常的现象（75%有脂肪肝，25%有严重的肝功能异常），且肝功能测试结果与肝功能异常并无确切关联，这就需要应用经过肝脏代谢率最小的药物，地氟烷为0. 02%,而异氟烷为0.2%,七氟烷为4%-5%。药物最好有较低的血-气溶解率，这样可以降低由于在体内蓄积而可能出现的分解代谢，从而使其更快地在靶器官（脑）处于稳定状态。强效吸入性麻醉气体中，地氟烷使患者苏醒的速度最快，七氟烷次之，最后为异氟烷。地氟烷还有使呼吸道反应性最快恢复的作用，七氟烷次之。
虽然作为一种较弱的吸入性麻醉药物，氧化亚氮有一定的优点，如血气溶解度较低（0. 46）,但是在麻醉维持时仍是不被推荐使用的，其原因是因为氧化亚氮会导致肠胀气并可引起呕吐。当可能有严重的肺动脉高压时，则不应使用氧化亚氮，这种情况比严重的肥胖更为常见。短期应用氧化亚氮，尤其是在手术结束的过程中，可以弥补一些脂溶性药物的作用。
瑞芬太尼是术中麻醉镇痛维持药物应用的一种选择，因为其起效快，作用稳定，且恢复快。虽然瑞芬太尼是亲脂性的药物，但是其半衰期为5分钟，因此不会进入脂肪出现蓄积现象。瑞芬太尼的分布容积可以根据去脂体重进行计算，与正常体重的个体相似。亲脂性的阿片类药物，如芬太尼及舒芬太尼，其应用剂最都是由总体重进行计算，并且对于高危患者，可能引起退发型呼吸抑制，特别是伴有梗阻性睡眠呼吸暂停及呼吸减弱综合征的患者，故此类药物并非最为理想。
C5.选用何种肌松药？
在气管插管的时候，应选择快速起效的肌肉松弛药物。这时，琥珀酰胆碱以及罗库溴铵都可应用。琥珀酰胆碱剂量的计算是基于总体重，因为血浆中的胆碱酯酶活性是随BMI上升而成比例上升的。对于少数有琥珀酰胆碱禁忌的患者，罗库溴铵也是一种可以应用的选择。其剂量的计算是基于去脂体重。
在麻醉维持过程中，一般倾向于选用顺式阿曲库铵。其剂量的计算是基于总体重。该药物的作用效果遵循一定的剂量-效果曲线，其体内代谢与器官代谢无关，即Hoffman现象, 所以不会延长其恢复时间。腹腔镜下肥胖手术需要充分的肌肉松弛效果，以保证腹腔内易于充气，从而保证外科手术操作的空间及视野，并允许器械操作及移除多余组织。
应当应用外周神经刺激器来监测肌松效果。应当在四个成串剌激试验满足全部基础值（T4/T1）＞0.9且符合拔管标准后，才可进行气管插管的拔管操作。这时应当应用一定剂量的肌松拮抗药物。
C8.在术中，动脉血气显示：pH 7. 35；PaO2 57mmHg；PaCO2 52mmHg；FiO2 0. 6；机械通气潮气量IL；呼吸频率15次/min。遂进行了以下通气指标的调整：呼气末正压10 cmH2O,潮气量调整至1.2 L。20分钟之后，动脉血气显示：pH7. 32；PaO2 55mmHg；PaCO2 55mmHg。如何解释这些变化？
这两次血气结果均提示呼吸性酸中毒以及低氧血症。这时，需要察看外科操作范围，检査患者，进行胸部听诊，确认气管插管的位置是否过深，若位于支气管内应向移，解除可能的插管压迫或是黏液阻塞。当进行原因诊断的同时，应增加吸入氧流量，确认气腹的压力保持在20cmHg以下，注意气道压力的峰值，手动通气，并可以考虑应用支气管扩张药物。