肾盏|PCNL为何会发生严重并发症及对策?( 六 ) 甘草酸苷片|烟酸缓释片|枇杷露

2.预防
（1）预防在肠道损伤中起最重要作用。
充分了解肾脏与内脏的解剖关系，并了解二维透视进入肾盂系统的局限性，肾盂系统具有不同程度的解剖复杂性，这一点至关重要。仔细分析与检查术前图像，有助于制定最佳穿刺方法与路径。对于复杂性结石/解剖结构，具有复合图像的增强 CT 和输尿管导管插入术期间的逆行研究，可帮助规划最佳手术通径。
（2）将穿刺点置于腋后线后方是避开结肠的最简单步骤
因为在绝大多数情况下，结肠最常置于腋后线前方（图 18.6）。俯卧位和仰卧位的结肠损伤发生率没有显着差异。

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Fig. 18.6 结肠与腋后线的关系
（3）预防具有临床意义的内脏损伤的关键步骤是避免通过内脏扩张
大多数内脏损伤是无意间穿刺所为，很可能与频繁穿刺有关。大多数此类损伤有自限性，因为穿针本身，除了术后发热、麻痹性肠梗阻和疼痛外可能不会导致重大后果。然而，穿针后进行扩张，通过内脏扩张，确实会造成严重的内脏伤害。因此，预防具有临床意义的内脏损伤的关键步骤是避免通过内脏扩张，除非泌尿外科医生绝对确信穿刺点在肾脏集合系统内是安全的。成功的迹象包括逆行注射的“亚甲蓝”，蓝色液体自由流动和至少在两个维度上确认针尖的位置。偶尔在穿刺时，针尖在两个常规视图（0° 和 30°）上似乎位于正确的位置，而没有“蓝色液体”流动。这时能可能是针尖接近肾盏内粘膜约一毫米时，但又不在肾盏内时（正如一层纸未穿破。在这种情况下，0° 和 90° 的“双平面”视图有助于确认针尖的准确位置（图 18.7）。超声使用越来越受欢迎，以提高访问的准确性。超声还有助于确定肠道和其他内脏与肾脏的关系，从而最大限度地减少内脏损伤的风险。

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Fig. 18.7 使用透视 C 臂进行双平面成像
内脏损伤引起了患者和手术团队的极大焦虑。这种伤害可能需要复杂的干预措施、显着增加的成本和长期的恢复。因此，对于罕见，但可能发生内脏损伤的机会，术前咨询和知情同意很重要，尤其是在风险较高的情况下。
四、与定位相关的并发症
在 CROES PCNL 全球研究中，大多数患者以俯卧位进行手术。仰卧 PCNL 的普及率也在大幅增长。虽然，仰卧位更有利于减少与手术体位相关的不良事件，如气道和呼吸窘迫、骨骼和神经损伤，但没有令人信服的证据证实这些观点。尽管仰卧位的手术时间更长，但报告的不同手术体位之间的并发症发生率似乎没有显着差异。在鹿角型结石的亚组分析中，已注意到俯卧位的无石率高于仰卧位。手术位置的选择似乎是由于与患者和外科医生相关的几个因素，理想情况下应该保持个性化的选择。虽然没有发表的报告，但在定位期间，尤其是俯卧位时，麻醉患者受伤的可能性不应被低估。
五、PCNL操作失败
在当代文献中，报告PCNL操作失败发生率很少见。有多种原因可能导致 PCNL 操作失败，其中穿刺失败很常见。在实际情况中，复杂的解剖结构，包括畸变和外科医生的经验，可能会导致穿刺失败。成像方式的选择也已被证明会影响访问的成功率；超声的使用已证明优于X透视，具有更高的成功率和更短的手术时间。
六、尿外渗
1.常见风险因素
（1）PCNL 后的尿外渗可能由于多种原因而发生，其中最常见的是通过尿路外渗。肾盂系统的破裂或穿孔，以及使用过度的冲洗压力也可能导致肾脏周围的液体外渗。在无远端梗阻的情况下，大多数此类病例会在短时间内自发解决。如果液体外渗持续超过几天，则必须怀疑远端梗阻。在这种情况下，适当的成像 (CT) ，然后插入并留置支架，通常可以解决渗漏问题。