肾盏|PCNL为何会发生严重并发症及对策?( 四 ) 甘草酸苷片|烟酸缓释片|枇杷露

Image 18.1Foley 导管即兴作为填塞球囊

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Image 18.2 使用稀释造影剂可以准确定位填塞导管
有时患者在手术后几天会出现明显的血尿。需要注意的是，在此期间会出现动静脉瘘、假性动脉瘤以及继发性出血。因此，将 48 小时或之后的所有显着出血事件视为“动脉并发症”更为安全，除非另有证明。CT血管造影是一种区分上述原因的非侵入性诊断技术。CT 的准确性不如选择性血管造影。影像学的选择应基于临床判断和可用性。选择性血管造影和栓塞术是治疗肾内血管损伤的一种高效技术，成功率高，实质损失最小。
2. 预防
肾血管系统的排列方式是，分支血管在肾盏颈周围分成小动脉和小静脉网络。因此，通过肾盏颈部穿刺和管道扩张会增加血管损伤的风险（图 18.1c）。由于定位技术欠佳，而导致的更深的扩张，也会对较大的节段动脉造成损伤，从而导致大出血（图 18.1b）。相反，穹窿血管较少，通过穹窿穿刺有利于减少出血。更重要的是，通过穹窿的穿刺总是与肾盏的长轴一致（图 18.1a）。与肾盏一致的通路是理想的，因为除了限制已经列举的几种血管并发症之外，它还可以防止实质的剪切损伤和撕裂。关于肾下盏的穿刺，穿刺角度通常是向外和向后30度。在大多数情况下，仔细阅读轴向CT 图像，有助于规划进入所需肾盏的路径和穿刺角度。使用较小尺寸的通道鞘可以降低出血风险。PCNL 的微型化版本（Mini、Ultra Mini、Super Mini 和 Micro PCNL）可能最有利于减少出血并发症。然而，微型化 PCNL 的使用在很大程度上仅限于中小型结石。因此，泌尿外科医生应考虑多种因素，例如肾盏解剖结构、结石体积和器械的可用性，选择最佳的管道/鞘管尺寸。与 PCNL 相关的出血的重要可预防的原因总结在以下：
直接穿刺肾盏颈
肾盏外的“过深穿刺”
过度扩张或用过大通道鞘
肾盏入口处的导管/鞘与盏急剧成角
在肾盏颈部使用不成比例的过大的鞘
肾盂压力在高灌溉压力下过度升高
过度的碎石和取石
三、内脏损伤
肾脏位于腹部和胸部的其他脏器附近（图 18.3）。如果不能充分认识这些器官与进入点的关系，那么这些器官有受伤的风险。据报道，PCNL 内脏损伤的总体发生率高达 12% 。其中，结肠和胸膜是最常受伤的。内脏损伤可能是由于穿刺方向错误或在准确到达目标盏的情况下，造成贯通伤（图 18.4 和 18.5）。后者常伴有胸膜损伤。

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Fig. 18.3 有受伤风险的肾脏周围的内脏

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Fig. 18.4 穿刺方向错误导致的内脏损伤
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Fig. 18.5 “彻头彻尾”的内脏损伤
（一）胸膜损伤
1.常见风险因素
胸下部和胸膜与肾脏的解剖关系使前者容易受伤，尤其是在接近肾脏上极时。pcnl上极路径胸膜损伤的发生率可能在 3.5% 到 12.5% 之间。胸膜穿孔可能导致胸水、气胸、血胸。延迟表现可能有肺炎和脓胸。其中，胸水是最常见的表现。在多数情况下，通路鞘可延迟 PCNL 期间胸膜损伤的全面表现，因为通路鞘充当夹板，防止液体外渗到胸膜。取出通路鞘后，冲洗液/尿液或空气则被吸入胸膜。在极少数情况下，肺脏胸膜可能会受伤，导致支气管胸膜瘘。
手术期间胸膜损伤的迹象可能很小。早期诊断很重要。胸痛、呼吸窘迫和受累侧听诊有液体或空气的证据应引起对胸膜可能破裂的担忧，尤其是在“高位”穿刺时。当显着（> 50 ml）时，台上超声检查显示肋膈角有液体。透视将显示积液或气胸。如果术后怀疑，胸部 X 光有助于诊断。在从麻醉中恢复之前，采用临床和放射学评估，来排除所有上极穿刺中的胸膜损伤是安全的做法。对于进行肋上穿刺的患者，在移除肾造瘘管后，也应进行胸部 X 光检查，因为在移除肾造瘘后，空气或液体可能会被吸入破裂的胸膜腔。