肾盏|PCNL为何会发生严重并发症及对策?( 五 ) 甘草酸苷片|烟酸缓释片|枇杷露

症状轻微的稳定患者，少量积液或气胸可以通过密切观察和抗生素治疗，进行抽吸或保守治疗。在这种情况下，需要进行连续放射学评估以确定病情。如果临床表现明显，应立即插入肋间管引流管。这些患者都应该有留置输尿管支架和留置尿管，以使穿刺道和胸膜瘘愈合。一些建议添加抗胆碱能药物，以减少膀胱痉挛和由此引起的通过支架的反流。如果需要肾造口术，路径应位于肋缘以下，避开胸膜以确保愈合和闭合瘘管。如果不可行，可以插入肾周引流管。当肾造口和肋间管都插入引流管时，应先拔除肾造口，在拔出肋间管前观察患者以确保胸膜腔内没有液体重新积聚。胸膜损伤的晚期表现可能表现为脓胸。在这种情况下，导管引流本身可能是不够的，需要进一步的干预，如视频辅助胸腔镜检查，去除病因。
2.预防
脏层胸膜比壁层胸膜高，随着呼吸运动。为了尽量减少肺损伤的风险，应在患者呼气时进行上极穿刺。壁层胸膜的下边界从内侧到外侧向上弯曲。通常，在肩胛骨中线的外侧和第十肋骨下方进行穿刺，以避免在上肋穿刺中刺穿脏层胸膜。可以说，避免胸膜损伤的最佳方法是保持在肋缘以下。肾脏与横膈膜和胸腔的解剖关系使得肾上盏经常位于肋缘之上。通过（肋下）肾下盏，并使用灵活或更细的器械进入上极，是减少胸膜损伤的实用解决方案。高功率激光的可用性使该选项更加有效，因为使用高功率激光可以有效地破碎相对较大的结石。内窥镜联合逆行肾内手术 (ECIRS) 是另一种有用的替代方法，采用相同的原理来避免高穿刺率和相关并发症 [15]。尽管与 PCNL 相比，ECIRS 的无石率可能较低，但明智地选择此选项，为了防止严重并发症是值得的。机械操作肋缘以下的肾脏上极（扭转）作为避免上肋穿刺的措施在某些情况下可能有效。在这里，对 Gerota 筋膜进行穿刺有助于将肾脏向下移动几厘米。在许多情况下，这种操作有助于将“本来应该”在肋上的操作转为肋下操作。
（二）结肠损伤
1.常见风险因素
结肠与肾脏的密切解剖关系，使前者在 PCNL 期间容易受伤。报告的发生率高达 1%。尽管结肠很少位于肾脏后面（肾后结肠），但是肾后结肠，会增加受伤的风险。据报道，肾后结肠的患病率为 0.3-11%。以前的开放性肾手术、巨结肠、严重肾积水和马蹄肾常被认为是 PCNL 期间，结肠损伤的危险因素。左侧结肠损伤的报告更频繁，并且主要与肾下盏穿刺有关。这可能是由于两侧和上/下极之间肾脏与结肠的解剖关系不同。
结肠损伤的表现可能是在手术期间或手术后早期。在手术中，造影剂渗入肠道（在透视中看到）、粪便气味或气体的排放、粪便或食物颗粒通过 PCNL 管道而出，表明肠道穿孔。延迟表现包括腰部过度疼痛和压痛、发烧、脓毒血症、通过肾造口术或穿刺部位排出粪便或气体或肾周脓肿。几乎所有这些损伤都是腹膜后损伤。
如果在手术过程中检测到结肠损伤，可以将通路鞘推进到结肠，并使用球囊导管进行“经皮结肠造口术”。为此可以使用大口径 Foley 导管。应该保持对导管的温和牵引，将结肠拉近腹壁，以便相对容易地处理可能的肠皮瘘。留置输尿管支架也应通过逆行途径插入。患者应接受广谱抗生素治疗，包括对厌氧菌覆盖，并密切观察脓毒血症的发生。应该让肠道休息，并开始肠外营养支持。绝大多数结肠损伤可以通过这种保守措施得到控制，因为它们无需手术修复即可愈合。偶尔结肠损伤晚期出现脓毒血症和脓肿形成，需要引流，然后延期进行结肠修复。其他内脏的损伤非常罕见，可能需要根据具体情况制定个性化的治疗计划。