泽泻|何庆勇教授医案：经方治疗心肾综合征.6天诸症消失( 三 ) 饮食|茯苓|小柴胡汤

胸片：双肺瘀血，双下肺炎症，心包积液，主动脉硬化。
心电图：心房颤动，完全右束支传导阻滞，室性早搏。

西医诊断：心肾综合征Ⅱ型。
中医诊断：喘证，水肿，辨为少阳阳明合病，兼少阴阴虚、水热互结。
治以大柴胡汤合猪苓汤：
柴胡24g ，白芍9g ，生大黄6g（后下），枳实12g ，黄芩9g ，法半夏12g ，生姜15g ，大枣12g ，猪苓15g ，茯苓15g ，泽泻15g ，阿胶珠15g ，滑石块15g ， 7剂，水煎服。
服药1剂后患者胸闷不适、喘憋明显减轻，腹部胀感缓解，排大便顺畅，小便量可。
3剂后，患者双下肢及腰骶部水肿基本消退，腹部胀感消失，二便可，口干口苦症状改善，寒热交替症状有所缓解，纳增，夜间可间断平卧入睡。
效不更方，守上方继进7剂。
复查：
血常规HGB112g/L；
BNP3712Pg/mL 。
生化：Cr96μmol/l ，
BUN6.8mmol/L ， UA393μmol/l 。
随诊2个月，患者病情稳定。
按语
本案采用六经辨证，参之四诊资料，辨证为少阳阳明合病，兼少阴阴虚、水热互结，方用大柴胡汤合猪苓汤。
据患者心烦失眠，口渴欲饮，自觉发热，腹部胀满、拒按，并且按之无实质性包块，小便量少，大便偏干等症状，符合大柴胡汤证及猪苓汤证。
临证以大柴胡汤合猪苓汤原方施治，则方证相应，患者服药1剂后已明显感诸症状缓解。何教授认为大柴胡汤有通腑之功，对于心肾综合征患者，水液潴留为病之所最苦，而往往利尿剂效果不佳，用通腑之法可使一部分水液及废物从大肠而出，既能改善水肿症状有可减轻肾脏利尿的负担。
本例患者经由利尿剂治疗后效果不佳，阴液已伤而水湿未除又变生水热之邪，符合猪苓汤少阴阴虚、水热互结的病机。
何教授在临床治疗中发现，心肾综合征患者多出现利尿剂抵抗，而猪苓汤中有阿胶，其为血肉有形之品，富含蛋白质，可一定程度上起到提高胶体渗透压的作用，能够改善患者利尿剂抵抗。
医案二
患者：刘某，男， 62岁。

初诊：2015年8月20日
主诉：胸闷憋气伴双下肢水肿2月余。
现病史:患者2个月前突发胸闷、憋气，伴双下肢水肿，动则气喘，前往北京某医院门诊及住院部治疗，诊断为慢性心力衰竭，给予西医常规治疗1周余而未见明显效果。
昨夜(2015年8月19日)凌晨1:30患者突发持续喘憋，不能平卧，给予静脉输液及自行吸氧后症状稍有缓解。
2015年8月20日下午14:00患者喘憋症状仍不能缓解，全身特别是双下肢重度水肿，遂前往急诊就诊，急查B超:心脏超声:
①全心增大(左房前后径50mm左室舒张末内径65mm射血分数35%);
②主动脉瓣反流(轻度);
③二尖瓣反流(中-重度);
④三尖瓣反流(重度);
⑤肺动脉高压(轻度);
⑥心包积液(少-中量);
⑦左室收缩功能减低;
⑧左室壁运动幅度弥漫性减弱。腹部超声:淤血肝。
胸腔超声:双侧胸腔积液。
心电图:窦性心率， R波递增不良，广泛的T波低平。
考虑患者诊断为:
①扩张性心肌病;
②慢性心力衰竭急性发作，心功能IV级，淤血肝，双侧胸腔积液，心包积液，肺动脉高压。给予病危通知，患者家属表示理解。遂于2015年8月20日下午15:00转入我科CCU(心脏重症监护病房)进一步治疗，西医给予常规治疗。

2015年8月20日下午15:15查房。
刻下症：持续胸闷、喘憋，不能平卧，心中发堵，心下痞坚，行走2~3步则喘憋甚，必须停止休息，干咳无痰，全身又怕冷又怕热，口苦口涩，口中无味，不欲饮食，不能饮凉饮，大便日3~4次，成形，夜尿4次。