泽泻|何庆勇教授医案：经方治疗心肾综合征.6天诸症消失( 二 ) 饮食|茯苓|小柴胡汤

经方之证的组合是非常严密的，脉证变化与方药之间亦具很强的对应关系，甚至是达到了量化的水准，如何在繁杂的病证中确定主症有赖于对经方的深度认识及临证的细心体悟。
何教授在心肾综合征的治疗过程中发现，患者多出现口干欲饮，眩晕，心悸，胸闷气喘，胃脘部胀满，面色黧黑，食欲差，心烦失眠，全身或双下肢水肿，小便不利，大便干结或腹泻等症状。诸条文可见心肾综合征者多符合大柴胡汤、猪苓汤、木防己汤、木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤、真武汤、泽泻汤证。
何师结合临床治疗心肾综合征体会到
#大柴胡汤的主症是口苦，胃脘部满痛拒按，大便干结；
#木防己汤主症为心下痞坚，颜面黧黑，脉沉紧；
#猪苓汤的主症即口渴欲饮，水肿或小便不利，心烦不眠，舌红少苔；
#真武汤的主症是心悸，头眩，畏寒，振振欲擗地，小便不利；
#泽泻汤的主症为眩晕，舌胖大。
临证根据上述症状对应方剂，便可执简驭繁，使方证相应。

2.3重视经方活用
何教授认为经方应用的要点在于以病机统病，根据病机叠方。
心肾综合征患者多迭经各种西医治疗方案，其病机复杂，涉及多经病变，所辨之证涉及多方，故采用两方或多方叠用，既能囊括病机又可周全患者所苦之症。
如症见胃脘部满痛、口渴欲饮、心烦不眠、小便不利、大便干结者，则符合少阳与阳明合并之大柴胡汤证又兼有少阴阴虚、水热互结的猪苓汤证，故可采用大柴胡汤合猪苓汤施治；
或症见口苦、头目眩晕、胸闷喘憋、腹部胀满、面色黧黑者可选用大柴胡汤合木防己汤辨治。
何师认为经方活用的另一个要点在于药量，虽不必尽效仲景之药量但一定要遵守药量配比。
如大柴胡汤原方中用柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两，临床应用时柴胡剂量应大于黄芩、芍药的量；

而猪苓汤应严格按照《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》所载，方中各药剂量相同或接近；
木防己汤当符合原方比例，尽量接近木防己∶桂枝∶人参是3∶2∶4的关系。
又据真武汤“茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜（切）三两，附子一枚（炮，去皮，破八片）”可知方中茯苓、芍药、白术、生姜比例相近，且需较大剂量。
而泽泻汤原方“泽泻五两，白术二两” ，即泽泻∶白术比例最好为5∶2 。

验案举隅
医案一
患者：患某，女性， 76岁

初诊：2014年7月30日
主诉：间断胸闷30余年，喘憋伴水肿2年，加重2d 。
现病史:心悸、胸骨后闷痛，喘憋不能平卧，双下肢及腰骶部重度可凹性水肿，自觉寒热交替发作，以发热为多，腹部胀满，口干口苦，欲饮水，心烦失眠，纳差，小便量少，夜尿每晚5～6次，大便偏干。曾在急诊接受利尿剂治疗2d ，效果不佳。
既往史：慢性支气管炎10余年。
查体：BP102/71mmHg ，体型偏胖，精神萎靡，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心率99次/min ，心律不齐，叩诊心界扩大，腹膨隆，有压痛、未触及实质性包块，双下肢及腰骶部重度可凹形水肿。舌红苔黄腻有裂纹，脉弦滑。
辅助检查如下
血常规：血红蛋白（HGB）97g/L ，全血肌钙蛋白I（CTNI）0.094μg/L ，氨基末端脑钠肽前体（NTproBNP）17684Pg/mL 。
生化：肌酐（Cr）114.2μmol/L ，尿素氮（BUN）10.3mmol/L ，尿酸（UA）559μmol/L 。超声心动图：EF29% ，节段性室壁运动异常，全心大，二尖瓣退变并反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），左心功能减低。