治疗|儿童肾结石：诊断和治疗( 四 ) 诊断|Sharma|成人|风险|发病率

泌尿外科干预
在需要急性减压的情况下（如上所述）或在患者尝试药物治疗失败后，需要转诊泌尿外科进行干预，但对时间框架没有达成共识（表 1）。选项包括体外冲击波碎石术 (ESWL)、输尿管镜 (URS) 碎石术和/或取石术，以及经皮肾镜取石术 (PCNL) 。管理的选择取决于结石的大小和位置、外科医生的经验和偏好，以及合适的泌尿外科设备的可用性。
表1 小儿肾结石手术治疗方式比较
Table 1 Comparison of treatment modalities for surgical management of pediatric nephrolithiasisTreatment Indication Stone-Free Rate, % Limitations Complications Extracorporeal shock wave lithotripsy Smaller stones, ureter and kidney 80–83 Lacks direct visualization of stone, high retreatment rate Stein Strasse, perirenal hematoma Ureteroscopy Smaller stones, ureter and kidney 85–88 Adult-sized instruments surgical expertise needed Infection, ureteral obstruction, ureteral stricture Percutaneous nephrolithotomy Larger stones, abnormal anatomy 70–97 Adult-sized instruments surgical expertise needed, higher complication rate, inpatient procedure Bleeding (8%–16% require blood transfusion), urine leak, urinary obstruction, sepsis Open pyelolithotomy Larger stones 79–98 Invasive, long postoperative convalescence As for any open surgery Minimally invasive pyelolithotomy Larger stones No data Surgical expertise needed, learning curve As for any minimally invasive surgery
由于其微创性、简单性、安全性和有效性， ESWL 是儿童近端输尿管小结石的首选手术选择。据报道，短期无石率为 57% 至 97% ，长期随访率为 57% 至 92% 。 ESWL 最适用于小于 20 毫米的肾盂或肾盏结石，并且成功率往往会随着结石大小的增加或位置更靠近输尿管而下降。短期并发症包括肉眼血尿、疼痛、发热、血肿和血肿，发生率通常较低。儿童 ESWL 的长期安全性仍不确定。来自儿科病例系列的当前数据显示未成熟肾脏没有长期结构或功能损伤，尽管大多数研究受到数量少或随访时间相对较短的限制。最近的一项基于人群的研究发现 ESWL 与患高血压的风险相关。需要更多的研究来确定 ESWL 在儿童中的长期安全性。
URS 是另一种对婴儿至青少年均安全有效的治疗方式。对于位于输尿管中下部的小于 20 mm 的小结石患者，通常首选这种方法。最近的一项系统评价确定了 14 项研究，涉及 1700 多个 URS 程序，并观察到平均结石清除率为 87.5% ，并发症发生率为 10.5%（Clavien I-III）。在 6 岁以下的儿童中观察到更高的失败率和并发症，这表明应避免 URS 或在其之前植入输尿管支架。 PCNL 通常保留用于大结石负荷、复杂结石、严重肾梗阻或感染的急性并发症，或其他泌尿外科手术失败后的残留结石。虽然在众多研究中 PCNL 在这些情况下的疗效通常很高（约 90% 的无结石率），但并发症可能很严重。这些包括需要输血的术中出血、器官损伤和败血症。随着 PCNL 肾镜和碎石探针的不断小型化，诸如 mini-PCNL、ultramini-PCNL 和 micro-PCNL 等技术已被开发出来，以进一步降低并发症的风险，同时保持其功效[58] 。与使用 ESWL 和 URS 相比，来自中等大小结石（10-20 毫米）学龄前儿童的小型病例系列数据表明，与使用 ESWL 和 URS 相比，使用 mini-PCNL 的无结石率更高 [59, 60] ，但这必须与更长的手术时间、辐射暴露和更多并发症的权衡相平衡。随着儿童肾结石的急性治疗不断发展，一个重要的关注领域是确定减少辐射累积量的方法。这可能来自许多来源，从诊断性 CT 成像到 URS 和 PCNL 的术中透视指导，以及治疗后的随访扫描，尤其是那些患有更复杂或复发性疾病的患者。一些中心已经在推广使用方案来降低儿科患者的 CT 辐射剂量。低剂量和超低剂量非对比 CT 协议已在成人中显示出令人鼓舞的结果，设法保持 CT 的高灵敏度和特异性，同时减少辐射暴露量。一些中心正在探索用超声引导取代传统的术中透视来治疗儿童 URS 和 PCNL ，并取得了可喜的成果。在谨慎和 ALARA 原则（尽可能低）的基础上，这构成了进一步研究的重要领域。