治疗|儿童肾结石：诊断和治疗( 三 ) 诊断|Sharma|成人|风险|发病率

急性管理
一旦诊断成立，管理分为两个阶段。最初的目标是促进结石排出或清除，同时实现症状控制。随着急性发作的解决，管理转向将长期复发的风险降至最低。
管理注意事项
管理的第一步是决定是否需要干预。这取决于与结石（大小、位置、成分）、患者（合并症、病前肾功能）和并发症的存在有关的许多因素。偶然发现肾结石且没有主要危险因素的无症状患者很少需要进一步干预，而因肾绞痛而到急诊室就诊的患者则需要缓解疼痛、控制恶心/呕吐、容量补充和药物驱除治疗。下一步是考虑是否需要紧急手术减压。这在并发症的情况下表明，例如肾功能显着下降、尿路感染梗阻、严重的持续疼痛或孤立功能肾梗阻。选项包括经皮肾造口术 (PCN) 管放置，以及放置逆行输尿管支架的膀胱镜检查。支持在儿童中使用一种干预而不是另一种干预的证据是有限的。在一项研究中， 90 名 12 岁以下患有双侧输尿管结石并发急性肾损伤的儿童随机接受双侧输尿管支架置入术或 PCN 管置入术。尽管后者的并发症明显更多，但当结石尺寸 >2 cm 时，前者的失败率、粘膜并发症和手术时间更长。这些发现表明较大的梗阻性结石受益于 PCN 管减压，而不是输尿管支架置入术。需要更多的研究来得出明确的结论并探索每个程序的有效性。大多数情况会自发解决并需要观察等待；肾结石和输尿管结石分别在 32-50% 和 41-63% 的儿童中自发排出。
在个体患者的基础上，在可用选项之间进行选择很大程度上取决于结石自发排出的可能性。然而，迄今为止，很少有强有力的研究探索与儿童和青少年结石排出相关的预测因素。与大的、近端的结石相比，更小、更远端的输尿管结石更容易自发排出。 Dangle 等人在一项单一机构队列研究中确定结石大小是自发排出的最重要预测因素，结石位置仅在双变量分析中显着。虽然 5 毫米的临界值在成人中已经确立，但尚未确定儿童的特定尺寸临界值。 Ayaz 等人的分析。在 52 名超声检测到的输尿管结石患者中，约 90% 小于 4 毫米的结石自发排出，而约 67% 大于 5.0 毫米的结石需要手术干预，提出 4.0-5.0 毫米的宽度可能构成“过渡区” ' 从自然通过到手术干预。该研究的效力不足以查看统计显着性。需要研究来确定预测儿科患者自然通过的临界值，并指导进一步的管理。
保守或药物治疗
如果结石被评估为自发排出的可能性很高，则允许使用支持性药物进行一段时间的观察是谨慎的。保守管理的一个关键租户是确保对存在的疼痛进行充分控制，因为这可以缓解不适（通常会令人难以忍受）并使自发性结石排出更容易。目前，尚无关于儿童最佳镇痛选择的数据，这反映了另一个需要进一步研究的领域。成人肾结石患者疼痛控制的研究表明，对乙酰氨基酚、NSAIDs（酮咯酸）和麻醉剂（吗啡）是同样有效的药物，联合治疗优于单一药物。
对于进入输尿管的小结石（<5 毫米），考虑使用药物排石疗法以进一步促进结石排出。这采用 α 阻滞剂和钙通道阻滞剂的形式，通过阻断位于远端三分之一输尿管和输尿管膀胱连接处平滑肌内的受体来引起扩张，从而促进结石更容易通过。这种疗法的疗效已在成人中确立，但在儿童和青少年中的证据并不多。对儿童和青少年中的小型随机试验和队列研究的系统评价得出结论，药物驱除疗法是有效且安全的，尽管研究质量不令人满意且数量较少 [48, 49] 。因此，大多数指南都保留了这样的警告，即药物排石疗法仍处于超适应症范围内并可供考虑，直到完成更多高质量的多中心 RCT 。在保守治疗中，在确认结石成功排出后，认为急性发作已解决。应在几周内安排一次后续预约，以确定症状解决方案，获取通过的结石/碎片进行分析，并获得 US 以确认结石通过。