血栓|各种心肌病抗凝有章可循！阜外医院宋雷等牵头发布中国共识合并|宋雷|建议|倾向|抗凝|患者

心肌病患者血栓/栓塞风险显著增高，各类心肌病患者血栓/栓塞的发病率高达6%~33%。
但是，高危血栓风险心肌病患者的抗凝药物使用明显不足，亚洲高危血栓风险患者的抗凝药物使用率仅为1 8.1%~35.6% ，远低于欧美。
近期，宋雷和康连鸣牵头中国医疗保健国际交流促进会精准心血管病分会和心肌病抗凝治疗中国专家共识专家组在本刊发布了《心肌病抗凝治疗中国专家共识》。
其中抗凝治疗建议的证据强度，采用以下级别进行推荐：
适用：临床获益明确，应予优先应用（相当于Ⅰ类推荐）；
倾向于应用：临床大多可获益，效果较好，多数情况下可应用（相当于Ⅱ a 类推荐）；
不确定：治疗获益证据不充分，可根据临床实际情况权衡应用（相当于Ⅱ b 类推荐）；
不适用：临床应用可能无益或受损，不推荐应用（相当于Ⅲ类推荐）。
共识的相关建议如下：
1. 心肌病合并心房颤动
抗凝适应证：
（1）肥厚型心肌病合并持续性、永久性或阵发性房颤的患者，无论 CHA2DS2-VASc 评分情况，在无禁忌证时均建议抗凝治疗。除非房颤病因可逆转，否则在恢复窦性节律前建议终身接受口服抗凝治疗（适用）。。合并心房扑动时按房颤进行抗凝治疗（适用）。
（2）扩张性心肌病合并持续性、永久性或阵发性房颤的患者， CHA2DS2-VASc 评分≥ 2 分（男性）或≥ 3分（女性）者，在无禁忌证时建议常规抗凝治疗（适用）；CHA2DS2-VASc 评分为 1 分的男性和 2 分的女性患者也建议抗凝治疗（倾向于应用）。
（3）致心律失常性心肌病合并持续性、永久性或阵发性房颤的患者，在无禁忌证时建议终身抗凝（倾向于应用）。
（4）限制性心肌病病因为淀粉样变心肌病合并持续性、永久性或阵发性房颤的患者，无论CHA2DS2-VASc 评分情况，在无禁忌证时建议抗凝治疗。其他非淀粉样变心肌病的RCM房颤患者， CHA2DS2-VASc 评分≥2分（男性）或≥3 分（女性）者，或者超声心动图（经胸或经食道）提示血栓或心室自发超声显影建议抗凝治疗（适用）。
（5）上述三种心肌病合并房颤的患者抗凝治疗前，应考虑采用HAS-BLED 评分评估出血风险。 HAS-BLED 评分≥ 3 分提示高出血风险（倾向于应用）。
（6）限制性心肌病病因为免疫球蛋白轻链型淀粉样变心肌病合并房颤的患者，紫癜、血尿、消化道出血以及颅内出血等发生率高，在开始抗凝治疗之前，建议权衡抗凝治疗获益及出血风险，必要时咨询血液科医师（倾向于应用）。
抗凝方案：
（1）各类型心肌病中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后合并房颤的患者，应选用华法林抗凝，国际标准化比值（INR）维持在 2.0~3.0（适用）。
（2）心肌病合并非瓣膜性房颤的患者，优先选择 NOAC 抗凝，常见用法见表 1；若使用华法林，应将 INR 控制在 2.0~3.0 。尽可能使INR 在 2.0~3.0 治疗窗内的时间（TTR）＞ 70%（适用）。
（3）肥厚型心肌病患者拒绝口服抗凝治疗，不建议应用抗血小板治疗替代（不适用）。
表1 心房颤动患者的NOAC 给药方案
2 心肌病合并血栓/栓塞高危因素
心肌病合并室壁瘤的抗凝方案
（1）肥厚型心肌病合并室壁瘤的患者，在无禁忌证时，长期口服抗凝药物治疗可能是有益的（倾向于应用）。
（2）心肌病合并室壁瘤的患者，如发现心室血栓、心室自发超声显影或其他血栓/栓塞依据，在无禁忌证时建议抗凝治疗，具体抗凝方案同心肌病合并血栓部分（适用）。