难治性幽门螺杆菌感染如何治疗？如何预防？医学

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◎丁思月
难治性幽门螺杆菌（Hp）感染是目前临床医生面临的重要难题。南昌大学第一附属医院消化内科教授吕农华介绍，我国Hp耐药抗生素的种类未发生改变，依然以克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑耐药为主；但耐药率明显升高，其中克拉霉素耐药率由22.1%上升至37%、左氧氟沙星耐药率由19.2%上升至34.2%、甲硝唑耐药率由78.2%上升至87.9% 。此外，部分地区一些原本耐药率低的抗生素，如阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率也在悄然升高。
难治性Hp如何治疗？
【难治性幽门螺杆菌感染如何治疗？如何预防？】吕农华指出，当判定难治性Hp感染后，临床医生首先应结合患者的年龄、抗衡因素、胃镜的检查与诊断结果、家族史等因素进行综合评估，权衡再次根除Hp的利弊。对不作补救治疗者，可以给予对症处理，解除心理负担；对确需进行补救治疗者，基层医院应将患者转至Hp规范化诊治中心或专病门诊进行治疗。补救治疗应间隔半年以上，间隔期间可给予益生菌调节胃肠道菌群、对症及心理治疗等。对于难治性Hp感染，《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》仍然建议使用铋剂四联14天方案进行经验性根除治疗，抗生素组合选择耐药率低的四环素、呋喃唑酮和阿莫西林方案组合；如须用甲硝唑，建议剂量加至400毫克，一天四次给药。有条件的医院可进行细菌培养和药敏试验，根据药敏结果指导个体化治疗。同时，建议行CYP2C19基因多态性检测，选用作用较强的质子泵抑制剂；若未行基因检测，也可增加质子泵抑制剂剂量或选择钾离子竞争性酸阻滞剂（如伏诺拉生）替代质子泵抑制剂。此外，还须向患者解释根除Hp的获益及潜在不良反应，采用发送服药指导卡等方式提高患者服药依从性。
难治性Hp如何预防？
与此同时，如何避免难治性Hp感染更须引起临床医师的广泛重视。吕农华介绍，根除Hp治疗“首战即决战” ，应选择敏感的抗生素组合，提高首次根除率。值得注意的是，我国绝大多数地区都是克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星高耐药和多重耐药地区。因此，有条件的地区可以选择药敏指导下的精准治疗，无药敏试验支持绝不能选用上述三种高耐药抗生素的两两组合。经验性治疗还应遵循《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》相关规定：在高耐药地区，且既往有克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星等用药史估计难以根除Hp时，初次治疗即可权衡利弊选择呋喃唑酮铋剂四联方案。呋喃唑酮使用应注意成人不超过0.4克/天，全疗程总量不超过3克；治疗期间禁止饮酒，以避免双硫仑样反应的发生。
呋喃唑酮发生不良反应主要由于过量用药和饮酒，可表现为皮肤过敏、溶血性贫血等，按照共识推荐的呋喃唑酮剂量（0.1克， 10~14天）进行治疗安全、有效、副作用少，且无严重不良反应发生。此外，大剂量二联方案和钾离子竞争性酸阻滞剂二联方案也获得国内外最新共识的推荐，用于根除Hp的初治和复治。吕农华团队也开展了多项钾离子竞争性酸阻滞剂联合阿莫西林的二联疗法研究。该团队发现， 7天及10天伏诺拉生联合阿莫西林的二联疗法作为一线治疗方案根除Hp的疗效不足90%；进一步延长二联疗法的疗程至14天，结果提示，低剂量及高剂量阿莫西林联合伏诺拉生二联疗法根除率分别为94.1%及95.9% ，不良反应发生率低且安全。