泌尿外科|经皮肾镜取石术的并发症( 四 ) 米托蒽醌|药物|盐酸米托蒽醌脂

5.肾盂系统破裂
从字面上看，每次 PCNL 穿刺和通路扩张都是肾盂系统破裂的一种形式。此外，在导丝和通路鞘放置以及碎石操作期间，集合系统的撕裂可能是明显的。外科医生的目标是在碎石术期间，以可控且安全的方式进入集合系统，以避免导致术后尿囊形成的严重破裂。据我们所知，与输尿管的医源性损伤相比，目前没有针对 PCNL 后肾脏损伤的分级系统。因此，根据术后引流的需要与否，这种损伤被定为轻度或重度。尽管如此，如果术后充分引流，大多数肾盂撕裂会顺利愈合。因此，尽管据报道集合系统损伤高达 5.2%，但仅在 0.2% 的病例中记录了尿囊形成。综上所述，围手术期造影剂外渗不一定与任何不良结果相关，只有尿囊形成应视为并发症。
集合系统重大破裂的诱发风险因素是高压冲洗系统、强行插入硬导丝和扩张器，以及在受影响的肾盏结石上强行使用碎石器材。为了到达远处的肾盏，肾镜经皮通路的过度成角是集合系统破裂的额外风险。
6.器官损伤
穿刺不相关的腹腔内器官（如肠、脾和肝）是一种罕见（<0.5% 的报告病例），但却是 PCNL 的严重并发症。结肠穿孔更常见于左侧手术、下肾盏穿刺、老年患者以及马蹄肾或慢性结肠扩张患者。术前 CT 是确保所需穿刺路径内没有腹膜后结肠并避免这种破坏性并发症的唯一方法。术中，通过肾造瘘管注射造影剂使肠道混浊，可以检测到结肠损伤（图 4）。然而，由于术后发热或腹膜炎体征而在进行 CT 后延迟诊断也很常见。大多数病例都成功地进行了保守治疗。

文章插图

图 4十二指肠损伤时对比剂外渗的特征性透视图像
如果术后确诊，应开始肠外营养和广谱抗生素治疗。如果瘘管持续存在或腹膜炎体征，手术和临时结肠造口术 3 个月是不可避免的。如果在术中确诊，管理的关键是分离肠道和泌尿道之间的连续性，以防止两个系统之间形成瘘管。在结肠中建立引流管（即肾造瘘管）并在肾盂系统中插入另一个肾造瘘管是最常见的处理方法。从术后第 7 天开始，可以逐渐移除结肠引流管（1 厘米/天）。之后，可以在随访期间通过钡剂灌肠或 CTU 确认结肠完整性。
PCNL期间肝脾损伤的文献报道较少。大多数病例通过严格固定和长期维护肾造瘘管以填塞受伤区域进行保守治疗。然而，在血流动力学不稳定或症状持续存在的情况下（通常通过 CT 扫描诊断），手术探查是必要的。
7.神经系统并发症
PCNL 后的神经系统并发症很少遇到，报告的系列相当有限。报道的并发症包括通常影响 T12 皮节的局灶性神经病和暂时性截瘫。
8.疼痛
术后疼痛不是也不应该被视为 PCNL 的并发症，而是该方法的预期结果。尽管如此，已经报道了不同 PCNL 技术在术后即刻期间疼痛和镇痛需求的显着差异。根据最近的研究，减少术后疼痛的重要作用在于尽量少使用肾造瘘管和输尿管支架，因为与标准 PCNL 相比，无管和完全无管 PCNL 的特点是住院时间更短，镇痛剂消耗量更低。尽管如此，这些技术只能应用于不复杂的情况。应该强调的是，虽然疼痛是 PCNL 技术的一个重要围手术期参数，但它在研究中的记录相对较少。视觉模拟量表和镇痛药用量是最常用的术后恢复方法。因此，除了康复过程和重返工作的记录之外，更好的疼痛记录（例如，通过使用经过验证的问卷）必须在进一步的前瞻性研究中得到改进，旨在获得经皮技术的这一重要术后方面。
9.死亡
PCNL 的直接后果是死亡，是非常罕见的并发症。Unsal 等人记录了 0.2% 的死亡率（三名患者死亡），审查了 1,406 例病例的队列。重要的是，他揭示了危及生命的并发症发生率与查尔森合并症指数 (CCI) 的直接关联。2.9 % 的 CCI 0 患者、7.6 % 的 CCI 1 患者和 21.6 % 的 CCI 2 患者出现危及生命的并发症。患者不适合克服潜在的 PCNL 并发症，如出血或败血症，对于非常高风险的患者，应考虑更保守的治疗选择。