泌尿外科|经皮肾镜取石术的并发症( 二 ) 米托蒽醌|药物|盐酸米托蒽醌脂

（1）PCNL手术期出血
PCNL手术期出血通常很常见，但很少有临床意义需要输血。已记录的输血率范围在 0 到 20% 之间，最近的系统评价中计算出的总体输血率为 7%。围手术期出血通常是由于肾造口术鞘过度弯曲导致肾小管扩张或肾脏撕裂导致实质血管破裂。这种出血不应被视为并发症，除非需要输血或停止手术。仅 0.2% 的病例记录了因过度出血而中止 PCNL，因为肾造口术鞘往往会填塞并压迫大部分穿刺路径相关的出血，同时将鞘移近肾盂系统壁可改善视野，并允许安全完成手术。传统上，通过 Brodel 无血管平面内的肾盏尖端进入肾盂系统被认为是导致较少出血的途径。此外，建议使用软性肾镜进入远处的肾盏，避免进入鞘过度弯曲，从而避免大量出血。出血性并发症的预测因素是多次穿刺、大通路鞘管扩张、大结石（鹿角）和手术时间长。意外扩张导致的主要肾血管破裂是一种非常罕见的并发症 (0.4 %)，可能危及生命，可能需要紧急肾切除术。为了避免这样的事故，应始终检查以验证针头在肾盂或肾盏系统中的正确定位。在出血液情况下，应该中止扩张，并且应该撤回针头并重新定位。此外，扩张应始终在导丝引导下进行，导丝通过肾盂或肾盏系统安全盘绕或沿输尿管向下推进。
（2）术后即刻出血
术后即刻出血，通常在肾造口术鞘移除后，并且是由实质肾血管或位于穿刺路径中的血管出血引起的（即肋下血管）中的血管出血引起的。肾造口管内的血液引流可证明实质出血，可以通过将肾造口引流管抬高至患者水平面或将管子夹住几分钟，以允许系统内形成凝块来控制实质出血。此时的轻微出血不应被视为并发症，除非它不能轻易控制和/或需要输血。肾造瘘管周围出血证明的循迹出血可以通过对瘘管皮肤口施加的外部压力轻松控制。很少需要使用通过切口注射的额外止血剂。少数情况下，在肾造瘘管移除过程中，术后几天会出现严重的延迟性出血。未愈合的实质血管（通常是继发性动脉早午餐）通常是造成这种出血的原因，并且立即插入 Folley 导管以防止膀胱凝块形成对瘘管的皮肤口施加外部压力是处理这种并发症的关键。除了确保血流动力学稳定性的保守措施外，计算机断层扫描可以记录诊断并检查是否需要保守控制出血或需要对出血血管进行选择性栓塞。
（3）延迟出血
延迟出血的其他原因是动静脉瘘和动脉假性动脉瘤（图 1）。这些并发症很少见，占所有病例的 1.2% 。患者通常在经历一个复杂多事的过程后出院，并在几天甚至几周后返回，抱怨持续性轻度血尿。该病的特征是间歇性或持续性血尿、血红蛋白缓慢下降，很少出现低血压或肉眼血尿。腹部 CT 可证实诊断，应通过选择性栓塞术进行治疗。

文章插图

图1 通过栓塞治疗，右肾假性动脉瘤导致延迟出血和肾周血肿形成。a, b 栓塞前。c、d 栓塞后
包膜下肾或肾周血肿是非常罕见的出血并发症。它们大多是由于其他原因（例如，肾绞痛）在放射学评估后被意外诊断出来的，并且通常会顺利消退。CT 扫描也是区分血肿和尿肿的建议检查。保守治疗在大多数情况下是有效的，而很少需要介入措施（或放置经皮引流）。
2.感染性并发症：发烧/脓毒血症
发热是 PCNL 的常见术后并发症，总发生率为 10.8% 。在大多数情况下，短期静脉注射抗生素的保守治疗通常是有效的。术前菌尿是结石病感染性并发症的已知原因，应在术前通过尿培养确定并进行相应治疗。对于术前尿液无菌的患者，手术持续时间和冲洗液用量已被确定为术后发热的危险因素。