泌尿外科|经皮肾镜取石术的并发症( 三 ) 米托蒽醌|药物|盐酸米托蒽醌脂

PCNL 很少发生脓毒血症，但会对患者产生有害影响。术后脓毒症的易感因素包括术前菌尿、神经源性膀胱功能障碍、肾脏异常、手术过程中肾内压升高和手术时间延长。基于上述情况，术前在出现菌尿的情况下开始适当的抗生素治疗，限制手术时间并确保碎石期间的低压冲洗设置，可以减少这种严重的并发症。此外，如果在穿刺过程中发现脓性物质，应中止手术，插入肾造瘘管，并在适当引流和肾盂系统消毒后处理病例（图 2）。

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图2
右肾鹿角结石和肾积水的患者。在进入肾盂系统期间，注射后，造影剂通过输尿管导管与胸膜（瘘管）连通。手术被取消。上极脓肿被引流，第二次进行 PCNL。
应该强调的是，虽然 PCNL 后感染并发症相对常见，但尚未建立普遍接受的围手术期抗生素预防方案。对于术前尿液无菌的患者，单剂量预防或短期预防在预防感染方面被认为是等效的。尽管如此，在一项前瞻性对照研究中，术前使用环丙沙星治疗 1 周可降低发热和脓毒血症。此外，最近的一项荟萃分析显示，预防性抗生素可降低术后感染并发症的发生率，而延长抗生素疗程可有效降低发热和菌尿的发生率。
3.胸部并发症
【 泌尿外科|经皮肾镜取石术的并发症】经皮穿刺路径中胸膜的存在很可能会导致某种围手术期胸膜并发症，包括轻度气胸、胸水和罕见的血胸或尿胸。此类并发症通常不常见（< 报告病例的 2%），正如预期的那样，更常见于第 12 肋上方的穿刺。芒弗等人报告了 240 次 PCNL 后， 8 例胸内并发症，其中 7 例发生在肋上穿刺后。同样，Lojanapiwat 等人在一系列 464 名患者中，15.3% 的患者接受了肋上穿刺治疗，而在通过肋下通路手术的情况下，这一比例为 1.4%。值得注意的是，26 名患者中只有 9 名需要肋间引流。因此，当其他穿刺选项可用时，不应首选第 12 肋以上的肋上通路，而应避免第 11 肋以上的肋上通路。
PCNL 后的气胸通常发生并不严重，并且在大多数情况下无需治疗，即可顺利消退。尽管如此，一旦确诊，应密切进行放射学随访直至完全消退。术中胸水是由冲洗液进入胸膜腔引起的。为避免此类并发症，应在手术结束时，且仅在冲洗停止时，去除除上盏通路鞘。后者是因为即使胸膜已被侵犯，通路鞘也倾向于填塞胸膜腔的入口，避免形成胸水。如果轻度，可以通过延长肾脏引流，保守治疗胸水。在大量积液的情况下，应插入经胸膜引流管。
血胸和尿胸是非常罕见的并发症。血胸可能是肋间动脉损伤或更罕见的直接肺部穿刺的结果。在大多数情况下，通过肋骨的上边界绕过肋骨可以避免这种并发症。当意外的围手术期胸膜侵犯未愈合而留下肾胸膜瘘时，肾造口引流管移除后通常会出现尿胸（图 3）。收集系统和胸膜腔都应引流（最好通过新的肾造口术和小口径胸腔引流管）。一旦排尿停止，应首先移除胸腔引流管，几天后移除肾造口术。

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图 3
在右肾 PCNL 后，取出malecot 鞘后第 3 天尿胸胸部 X 光片。该病例通过胸部引流和插入同侧猪尾支架进行管理。置入后 2 天拔除胸腔引流管，1 周后拔除猪尾支架
4.肾皮肤瘘/外周梗阻引起的尿漏
通常，一旦肾造口引流管被移除，肾皮肤瘘会引流一些尿液，直到肾盂系统入口愈合。当使用大口径肾造瘘导管（即 36 Fr Malecot 鞘）、导管插入时间长，且未使用输尿管内引流时，肾皮肤瘘引起的尿漏通常更为突出，.因此，尿漏本身不应被视为一种并发症，除非它超过正常的持续性，这通常是由结石碎片或凝块引起的外周阻塞的迹象，需要干预。文献报道了 1.5% 到 3% 的持续性尿漏发生率。大多数肾皮肤瘘持续漏尿的病例应通过插入双 J 输尿管支架来处理，以解决梗阻的症状和放射学评估。