360度无死角解读痛风的诊疗，结合病例真实用！ _健康小知识

作者：梅斯医学
引言：患者男， 64岁，左脚红肿热痛，无法负重。既往右脚大脚趾和右肘发作史，萘普生治疗可缓解。平素患高血压、二型糖尿病和中度慢性肾病（CKD）。
应该如何评估和治疗病人？
临床关键词
1.从关节、法氏囊或痛风石获得的抽吸物中存在尿酸钠晶体为诊断痛风的参考标准，但临床诊断可以基于临床特征进行；
2.在可行情况下，患者应尽早行抗炎治疗以防痛风发作；
3.别嘌呤醇是降低尿酸盐浓度的第一线治疗方法，应按照靶向治疗方法（初始低剂量，随后逐渐增加剂量）给药，以建立和维持血清尿酸盐浓度低于6.0毫克/分升。痛风治疗应个体化，充分考虑如心脏代谢和肾脏疾病等常见并发症；
4.单纯改变饮食和生活方式不足以降低尿酸盐浓度，但仍需重视。
临床概况
痛风是一种以关节炎发作和残疾为特征，病理表现为尿酸钠沉积的慢性疾病。如未及时治疗，临床表现为数日或数周后形成异常疼痛的耀斑，并且其发生频率和严重程度会随着时间的推移而增加。大约15%的患者出现晚期疾病，主要包括尿酸钠（痛风石）组成的皮下结节、持续的关节炎症以及潜在的关节侵蚀和畸形等。
近几十年来，痛风的全球负担有所增加，其中高尿酸血症（即循环尿酸水平超过尿酸单钠的溶解度阈值（>6.8毫克/分升）是一个必要但不充分的风险因素。其他风险因素包括遗传（血清尿酸盐浓度的遗传率可能高达60%）、男性、老年、饮食和生活方式因素、肥胖、肾功能损害和使用增加尿酸盐浓度的药物（如利尿剂）等。在冠状病毒疾病疫情流行期间，因阿片类药物的使用越来越普遍，痛风风险明显提高。一项英国生物数据研究表明，痛风患者感染和死亡新冠肺炎病毒的风险更高。同时，世界范围内，黑人、太平洋岛民和新西兰毛利人的痛风发病率偏高。与男性相比，女性中痛风治疗率相对较低。
诊断依据
临床表现诊断
患者通常会表现为急性发作耀斑的特征包括足部单关节受累，尤其是第一跖趾关节（图1A）或踝关节，以及类似发作史、疼痛或肿胀（或两者兼有）的快速发作或升级、红斑、相关共存疾病和高尿酸血症等（表1）。
欧洲抗风湿联盟（EULAR）为患者评估提供了一个框架，要求采用一种以识别滑液或痛风石抽吸物中的尿酸单钠晶体为中心的方法（图1B），偏光显微镜阳性可作为诊断标准。注意排除脓毒性关节炎或假性痛风。
缺少实验室检查情况下，可根据提示性临床特征（表1）和诊断性特征作出诊断。补充附录中的表S1）。
影像学检查诊断
（1）X线（足部或手部有症状的关节为主）可提示晚期痛风骨侵蚀，其特征为突出边缘和硬化边缘；
（2）肌肉骨骼超声检查和双能计算机断层扫描的高级成像可用作识别尿酸单钠沉积的非侵入性技术（图1C和1D) 。但以上两项检查在早期痛风中缺乏敏感性。
血清尿酸测定特异性较低，不建议用作诊断首选。
临床中存在多数有明显高尿酸血症（血清尿酸盐浓度>10mg/分升）的无症状患者，同样，存在痛风发作期但正常血清尿酸盐浓度正常患者，这可能与炎症可降低尿酸盐有关。

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图1痛风的临床表现。显示的发现包括痛风性关节炎的照片，涉及第一跖趾关节和指间关节（图a）；尿酸单钠晶体（图B）在具有一阶红色补偿器（水平延伸的红光平面，确认负双折射）的高倍偏振光显微镜上观察；第一跖趾关节的肌肉骨骼超声图像（图C），由于尿酸钠沉积在透明软骨上，显示特征性双轮廓征（箭头）；肘部双能计算机断层扫描（图D）显示尿酸钠沉积（痛风石）。