肝癌|转移灶相继消失！索拉非尼耐药后序贯使用瑞戈非尼+信迪利单抗肿瘤|血栓|肝脏|用药指南

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肝细胞癌（HCC）发生头皮及颅骨转移极为罕见。治疗这种疾病的方法包括开颅手术、放疗和化疗，这些都不令人满意。
2022年6月，《Dovepress》期刊报告了一例伴有头皮和颅骨转移的肝癌，并回顾了文献中类似的病例，为更好地处理这种类型的肝细胞癌转移积累经验。

案例分析2018年7月，一名54岁的女性患者，诊断为肝癌合并门静脉肿瘤血栓，巴塞罗那临床肝癌（BCLC）C期，入院就诊。
患者2年前被诊断为肝癌和乙型肝炎（HBV）诱导的肝硬化，接受了10个疗程的肝动脉化疗和栓塞。此前，已在另一家医疗中心服用抗病毒药物恩替卡韦。入院时，患者表现良好。体格检查未见明显阳性迹象。
患者无高血压、糖尿病、药物过敏、结核病史，既往有10年以上HBV感染史，并予拉米夫定、阿德福韦抗病毒治疗，耐药后改用恩替卡韦。 1989年，她接受了宫外孕手术。血检甲胎蛋白（AFP）46502 ng/mL ，天门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素（TB）、白蛋白等肝功能指标均在正常范围。肝功能Child-Pugh A级。乙肝感染标志物HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性。 HBV-DNA载量小于100 IU/mL 。
入院后肝磁共振显示右叶多发病灶，最大位于第6段，直径约50mm ，右侧门后支可见肿瘤血栓。超声检查证实上述结果。

图注：索拉非尼-瑞戈非尼联合信迪利单抗治疗后原发性肝脏病变的MRI对比。 (A)入院时第6段最大的肝脏病变。 (B)入院时箭头示门脉后肿瘤血栓。 (C)第6段肿瘤经治疗无效。 (D) PVTT消失。
【肝癌|转移灶相继消失！索拉非尼耐药后序贯使用瑞戈非尼+信迪利单抗】磁共振成像（MRI）和超声检查发现肝硬化和门静脉高压，表现为门静脉肿大、脾肿大和食管胃静脉曲张。胸部计算机断层扫描（CT）显示无转移迹象。
胃镜检查发现重度食管胃底静脉曲张及多发胃溃疡。因此，评估后主要诊断为多发性肝癌伴门静脉肿瘤血栓（PVTT）及疑似肺转移、HBV诱导的肝硬化、门脉高压。当时推荐服用索拉非尼， 400mg ，每天2次。

图注：肝癌肺转移的演变。 (A、B)入院时无转移迹象， (C、D)索拉非尼治疗1年后出现多个肺病变， (E、F)瑞戈非尼联合信迪利单抗治疗3个月后肺病变体积减小。 (G、H)肺转移完全缓解。
为减轻肿瘤负荷，患者在第6段接受了腹腔镜肿瘤微波治疗。 3个月后， AFP水平下降至1453 ng/mL 。不幸的是，患者由于结肠的肝曲部穿孔而出现并发症，不得不接受回肠造口术。
患者手术后恢复得很好。 2019年4月，接受索拉非尼治疗1年后， AFP值降至29.42 ng/mL；第6段病变开始扩大。
患者在使用索拉非尼2个月后出现高血压、蛋白尿、腹泻及手足综合征，表现为手掌和脚底红斑、肿胀、疼痛，但经过适当的对症治疗，她能够忍受所有的副作用。
2019年6月， AFP水平上升至95 ng/mL ，第6段病变继续增大。 3个月随访时，甲胎蛋白水平超过60500ng/mL；PVTT延伸至门静脉主脉；出现肺转移和表现为额部肿块的头皮转移；颅骨和左骶髂关节等骨病变导致跛行。

图注：原发性肝脏病变的计算机断层扫描演变。 (A)入院时第六段肝脏病变， (B、C)微波照射后第六段病变变化， (D、E)肿瘤持续进展。 (F)门静脉主干肿瘤血栓出现。红色箭头表示门静脉主干肿瘤血栓。