肝癌|转移灶相继消失！索拉非尼耐药后序贯使用瑞戈非尼+信迪利单抗( 二 ) 肿瘤|血栓|肝脏|用药指南

考虑到索拉非尼治疗后肿瘤进展情况，推荐使用瑞戈非尼，同时引入信迪利单抗（200mg/3周）进行抗PD-1治疗。
经三轮信迪利单抗与瑞戈非尼（160 mg/d）联合治疗后， AFP水平下降至2005 ng/mL；同时，颅骨和肺转移病灶缩小。此外，额部肿块和跛行都消失了。信迪利单抗与瑞戈非尼联合治疗时出现高烧（超过39°C），经地塞米松治疗可控制。
由于2019冠状病毒病（COVID-19）的爆发，患者无法去医院；因此，靶向和免疫治疗被暂停。
患者于2020年8月再次入院，大约7个月后。令人惊讶的是， AFP已恢复到正常水平，为0.89 ng/mL 。颅骨、肺转移及PVTT消失。右肝叶的肿瘤也明显缩小，而且不活跃。
住院期间，关闭回肠造口，然后，患者继续使用信迪利单抗与瑞戈非尼联合治疗。
患者返回当地转诊医院，用药8个月，至2021年4月止，因肝功能严重受损，不良反应等级为3~4级。在当地医院使用地塞米松和护肝剂后肝功能恢复。
随访结果显示， AFP值正常；超声检查仅提示肝硬化结节；骨和肺转移均未见。
讨论肝癌的远处转移是生活质量和生存质量较差的一个指标，其发生率高达72% 。肺是肝癌最常见的转移部位，其次是腹腔内淋巴结和骨。肝癌易转移至椎骨、脊柱、骨盆、肋骨以及长骨，但极少转移至颅骨。
该文提出一个头皮和颅骨转移的病例，成功地管理了酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）联合免疫检查点抑制剂。此外，我们回顾了报告的肝癌颅骨转移病例，以增加关于晚期肝癌颅骨转移诊断和治疗的经验知识库。本文的病例是一名54岁的女性HBV感染，符合肝癌的基本特征。
对1992~2020年期间所有有头皮和颅骨转移的肝癌病例并进行回顾。 27例患者的中位年龄为59岁，女性4例，男性23例。与肝癌相关的主要危险因素是HBV感染，其次是HCV、酗酒和寄生虫病，与肝癌流行病学一致。
大多数患者出现头皮肿块，累及头皮和颅骨，其中一些患者称这是促使他们寻求医疗帮助的主要原因，其次是通过手术或活检确定转移性肝癌。
由于肿瘤破裂导致硬膜外血肿， 5例患者表现进行性头痛、恶心、呕吐、头晕或意识不清；1例患者报告视力缺陷，另1例因肿瘤压迫脑组织而出现左侧偏瘫。幸运的是，本文的患者表现为头部肿块，没有神经症状。
根据原发肿瘤有血管浸润，远处转移灶如肺、肾上腺、骨，以及肝癌病史，不难诊断颅骨转移。但其中2例未发现原发病灶或转移病灶的征象，无疑增加了诊断的难度，最终通过开颅手术确诊。
在报告的病例中， 59.3%（16/27）的患者接受开颅手术， 18.5%（5/27）的患者接受活检， 29.6%（8/27）的患者接受放疗， 11.1%（3/27）的患者接受化疗， 7.4%（2/27）的患者接受全身治疗和索拉非尼， 7.4%（2/27）的患者只接受最佳支持护理（BSC）。另有11.1%（3/27）的患者因原发病变接受TACE治疗。
手术是治疗颅骨转移的主要方法，并伴有放疗、化疗等措施，但效果并不理想。随访时间为5天~ 26个月， 68.4%（13/19）死于多器官衰竭或肝衰竭。开颅手术增加死亡风险。相反，接受放疗的患者似乎比单独接受手术的患者有更好的生存。
对于本文的患者，接受瑞戈非尼和信迪利单抗治疗3个月后，头皮肿块和颅骨转移消失。截至发稿时，未发现复发迹象。因此，该患者是第一例非手术治疗的肝癌颅骨转移缓解病例，与之前报道的病例相比，生存时间最长。
在之前的研究中， 1例术后肝复发和肺转移的患者使用索拉非尼-瑞戈非尼序贯疗法联合信迪利单抗获得完全缓解。同样的组合疗法应用于本病例，令人惊讶的是，颅骨转移在3个月后消失，肺转移在1年后消失。