定额|初学CT诊断，避免漏诊误诊的小窍门

2019年的原创文章
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漏诊了？Why？
记得我刚刚进入影像科，漏诊是经常发生的事，经由高年资医生提醒才发现，觉得其实挺简单的问题，当时为什么没有发现漏掉了呢？
最近我在回顾经典病例时，发现即便主治医生的级别也还是经常发生漏诊的情况，比如腹部CT平扫时漏诊了肠壁增厚导致的肠癌，颅脑CT平扫时漏诊了脑膜瘤，胸部CT检查时漏诊了食道癌……
漏诊的原因大致有以下几种：
1. 阅片时注意力第一时间被明显的病灶吸引了，忘记观察其他部位的病变。比如发现肝脏有一个低密度影，注意力都被它占据了，忘记了观察肠道的情况；
2. 病灶与周边组织没有密度差，就是等密度病变。比如慢性硬膜下血肿，与脑实质等密度，脑膜瘤大部分也是与周围脑组织密度差别比较小；
3. 只观察常见发病部位，不关注少见发病部位。比如胸部CT只观察双肺组织，不观察纵隔、食道及心腔大血管等病变。
下面举例说明漏诊原因之一：
观察下图，有病变吗？如果有，病变在哪里？

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↓正确答案来了，你看漏诊了么？↓

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建议该患者进一步做MR检查，部分图像如下图：

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这例容易漏诊的原因就是顶部脑膜瘤与周围脑灰质CT图像基本等密度。
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避免漏诊的小窍门
漏诊是件很严重的医疗事故，给患者及自己都会带来损失，这不是无知之错，而是无能之错。前者避免，而后者无能之错是不可以被原谅的，是已经掌握了相关知识，却没有正确使用导致的，那么问题来了，怎样才能有效避免漏诊呢？
我试过许多办法，总结下来有一条最有效，我给它命名为：清单式阅片。灵感来自于一本好书《清单革命》，作者是美国的阿图·葛文德。有兴趣的同学可以找来看看，在纸上或在脑中把要观察的内容一项项列下来。起初建议列在一张纸上，逐一观察，观察结束一项内容再观察另一项，虽然开始有点慢，但是熟练后就很快了，能有效避免漏诊的情况，亲测有效。
比如观察胸部CT图像的清单：
1. 气管各级支气管
2. 肺纹理
3. 肺野密度
4. 胸膜
5. 纵隔间隙大血管、心腔
6. 食道
7. 胸壁各个肋骨、胸椎等骨质情况
8. 腋窝及胸壁软组织
9. 附见部分肝脏情况
观察结束一项，打个勾结束，开始观察下一项，能有效避免注意力分散等原因导致的漏诊。
希望你们也能试用一下，避免让大脑“自动导航“，惯性思维，带到坑里。
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避免误诊的小窍门
记得前段时间同事一起吃饭闲聊，小A捶足顿胸后悔说，一患者的肝脏低密度影，他起初考虑肝癌，但经上级老师提示诊断是肝脓肿，他又看一遍，觉得也是支持肝脓肿的诊断的，他又复盘了诊断思路，但当时自己为什么没有想到呢？是啊，他不是没有掌握这个疾病，只是由于先入为主的暗示，第一印象觉得就是肝癌，然后把各种征像牵强的代入，而忽略了另一种可能。
导致误诊的原因很多，同病异影，异影同病，还有自身因素比如基础知识掌握不牢，认识的疾病谱不广泛，疾病的征像认识不足等等。所以首先我们要认真打好基础，比如解剖、病理及各系统疾病等基本知识。当然，这个提升过程是比较缓慢的，甚至是需要终身学习的。