利尿剂|当高血压发生合并症的时候，降压药应该怎么选，要注意什么洛尔|影响|普利|用药|药物|合并

作为一名药师，华子经常碰到高血压患者咨询用药问题。很多高血压患者问华子， “我有高血压，同时还有糖尿病，要怎么用药？” ， “我有高血压和冠心病，用什么药比较好？” ， “我肾功能不太好，什么降压药对肾功能影响小呢？”……今天华子就说一说，高血压常见合并症的用药选择。

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中国的高血压患者与糖尿病患者基数较大，所以这两种疾病合并的患者最为常见。高血压与糖尿病都会损伤肾功能，所以在用药选择上，要考虑肾功能的保护以及对糖脂代谢无影响的药物。
高血压合并糖尿病患者的基础降压药物可选择普利类药物或是沙坦类药物，这两种药物具有保护肾功能的作用，并且可以降低尿蛋白，延缓高血压和糖尿病对肾功能的损害。其次可以选择地平类药物，对糖脂代谢无影响。联合用药推荐普利类药物或是沙坦类药物+地平类药物。
洛尔类药物会影响糖脂代谢，糖尿病患者应慎用。同时患有心绞痛的患者需要合用洛尔类药物时，应注意监测血糖，及时调整降糖药的剂量。利尿剂对肾功能有影响，会影响尿酸排泄，高尿酸患者慎用。

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高血压患者合并冠心病也是比较常见的组合，稳定性心绞痛的冠心病患者，降压药可以选择洛尔类药物，可降低心率与心输出量，减轻心脏耗氧，减轻心绞痛症状。可以联合使用地平类药物，可以扩张血管，改善心肌供血，减少心绞痛的发作。
如果发作了心肌梗死，以洛尔类药物为基础，联合应用普利类药物（如不能耐受干咳副作用，可用沙坦类药物代替普利类药物）可以改善患者的远期预后。在使用洛尔类药物的时候，食物会增加药物吸收，引起血药浓度波动，所以应在饭前空腹服用。在用药期间不可突然停药，需要经过至少2周的减量过程才可以。

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心力衰竭是高血压较严重的并发症，长期未经控制的高血压会导致心力衰竭。在降压药物选择上，优先选择普利类药物，此类药物可以延缓和逆转心室重构，改善预后。无法耐受普利类药物副作用的患者，可以用沙坦类药物代替。
在联合用药时，推荐以普利类药物或是沙坦类药物为基础，联合使用洛尔类药物、噻嗪类利尿剂及保钾类利尿剂。对难治性的高血压，也可合用地平类药物。普利类药物、沙坦类药物、保钾利尿剂会升高血钾，噻嗪类利尿剂会降低血钾，所以在治疗过程中需要监测血钾水平。

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高血压会损伤肾功能，而肾功能受损又会导致血压的升高，所以两种疾病互为因果。用药选择上，主要考虑为对肾功能有保护的药物。推荐选择普利类药物或是沙坦类药物，能够降低肾血管阻力，改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少蛋白尿。
普利类药物或是沙坦类药物会阻断血管紧张素对肾小球的出球小动脉的收缩影响，因此在治疗初期时，会造成肾小球滤过率下降及血肌酐升高。所以在用药过程中应监测血肌酐，升幅在30%以内时可以继续用药；升幅超过30%时，提示肾灌注量不足，为避免出现急性肾损伤，应停药。待排除肾灌注不足的原因，血肌酐恢复正常后，方可继续用药。