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引言
1例无明显呼吸系统症状的中年女性 , 查体发现双肺多发结节 , 随诊时结节增大 , 穿刺病理及PET-CT均提示炎症 , 抗感染及抗炎治疗疾病进展 , 石蜡切片病原微生物宏基因组测序查见细菌及真菌 , 调整抗感染治疗疾病仍持续进展 。 患者治疗约半年时间终于确诊……她的诊疗过程如何?我们从中学到哪些经验及教训?
中年不吸烟女性 , 无明显呼吸系统症状 , 双肺多发病变 , 穿刺病理及PET-CT均提示炎症 , 抗感染及抗炎效果差 , 是何原因?
患者房某某是一名56岁中年女性 , 从事专业技术相关职业 。 因「发现肺结节6月余」于2021年7月6日入住我科 。
现病史:患者入院前6月余(2021-01-04)于我院查体发现双肺结节(大者长径约0.9cm) , 定期复查 。
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2021年6月30日 , 患者复查胸部CT , 示结节较前明显增大(大者长径1.8cm):
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入院时 , 患者无咳嗽咳痰 , 晨起轻微憋气 , 偶有心慌 , 无其它不适 。 饮食睡眠可 , 大小便正常 , 体重无增减 。
既往史:「高血压病」20余年 , 收缩压最高达170mmHg , 规律口服「厄贝沙坦」1片qd治疗 , 血压控制在130/80mmHg左右 。 「窦性心动过速」病史多年 , 口服「倍他乐克缓释片」11.875mgqd 。 「焦虑症」病史10余年 , 口服「普罗西汀」20mgqd 。 「桥本甲状腺炎」病史10余年 , 未治疗 。 「慢性萎缩性胃炎」病史5年余 。 「高脂血症」2年余 。 有「甲硝唑」过敏史 。
个人史:否认粉尘、工业毒物及放射性物质接触史 , 否认吸烟饮酒史 。
月经婚育史:13岁(5-6天)/(28-30天)54岁 。 适龄结婚 , 未育 , 配偶体健 。
家族史:否认家族性遗传病史 。
体格检查:T36.1℃ , P87次/分 , R22次/分 , BP139/86mmHg 。 全身浅表淋巴结未触及肿大 , 口唇无紫绀 。 胸廓对称 , 双肺呼吸音粗 , 未闻及干湿性啰音 , 心率87次/分 , 律齐 , 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。 腹平软 , 无压痛、反跳痛 , 肝脾未触及 , 肠鸣音正常 。 双下肢无水肿 , 病理征(-) 。
初步诊断
1.肺结节性质待查
肺癌?
肺炎?
2.高血压病(2级中危)
3.慢性胃炎
4.焦虑症
5.桥本甲状腺炎
6.高脂血症
诊疗方案
入院后完善相关辅助检查:(2022年7月7日)
肿瘤相关:肿瘤系列:PRO-GRP78.15pg/ml , 余正常 。
感染相关:血常规、血沉、CRP、隐球菌荚膜多糖抗原、G试验、GM试验未见异常 。
其它:体液免疫、T-SPOT、风湿系列、ANCA、NT-proBNP、sACE、凝血未见异常 。
完善胸部增强CT:
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排除禁忌后行CT引导下经皮肺穿刺活检术(图4) , 术后病理示:(左肺穿刺)送检为坏死组织伴出血 , 局灶查见少量慢性炎细胞成分 , 请结合临床(图5) 。
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入院后 , 患者青霉素及头孢唑林皮试阳性 , 给予左氧氟沙星0.6givdripqd+阿米卡星0.4givdripqd(7月7日到7月12日)2021年7月12日复查胸部CT示:双肺结节较前变化不明显(图6) 。
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患者病理提示炎症 , 抗感染治疗效果欠佳 , 团队考虑可能存在以下方面原因:
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