他汀|老年糖尿病患者合并血脂异常，他汀治疗如何优中选优？( 二 ) 血脂|合并|血糖|药物|中选优

▎既往史：既往有混合型高脂血症及糖尿病性周围血管病变多年，未正规服药，否认有高血压及冠心病病史。
▎个人史及家族史：有吸烟史25年，平均10 支/日，否认饮酒。无早发缺血性心血管病家族史、高脂血症病史等家族史
▎体格检查：体温 36.4 ℃ ，心率 85 次/分，血压105/75 mmHg ， BMI 20.9 kg/m 。 A2>P2 ，双下肢血管搏动减弱， 10 g尼龙丝试验阳性，膝腱反射减弱。
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辅助检查
▎实验室检查：血常规正常，空腹血糖、糖化血红蛋白及血脂显著增高。
图1 患者入院血生化情况
▎颈部血管超声：双侧颈动脉斑块形成。
▎下肢血管超声：双侧足背动脉细小斑块形成。
▎腹部超声：脂肪肝。
▎初步诊断：2型糖尿病（并眼部并发症、并神经并发症）、2型糖尿病性周围血管病变、混合型高脂血症、脂肪肝。
①初步治疗方案：中等强度的他汀氟伐他汀80 mg QD降脂。
②随访结果：血糖达标，血脂达标，肝肾功能保持稳定，无肌肉酸痛等不适主诉。
图2：患者检查结果复查
③病史小结：糖尿病患者合并血脂异常是ASCVD的高危人群，需强化血脂管理。同时老年人具有特殊的病理生理改变，其药物吸收、代谢功能都较弱于年轻人，并对药物的敏感性升高，不良反应发生率增加，而且老年人合并用药多更易发生不良反应，因此国内外指南推荐老年糖尿病合并血脂异常患者需关注药物的不良反应。氟伐他汀可降低LDL-C 38% ，治疗老年患者明显降低心血管事件，主要经CYP450 2C9途径代谢，更少发生药物间相互作用，减少系统暴露50%以及肌肉相关不良反应。
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专家点评
①诊断较为全面，但“2型糖尿病并眼部并发症” ，诊断依据不充分，患者有视物模糊，应进一步检查眼底动脉硬化情况。患者有胸闷，需要查心电图，超声心动图冠状动脉血管造影，了解心脏状况。
②治疗方案仅提供了他汀的使用情况，未提供降糖，抗动脉硬化，针对周围神经病变等方面的治疗。
③随访时根据患者主观症状，以肌痛评分表评估他汀相关性肌肉不良反应，非常细致，但是没有突出强调老年患者在调脂治疗过程中要注意肌酶升高和肝损害等他汀的副作用，长期随访还需要关注外周动脉斑块的动态变化，定期复查颈部血管和下肢血管超声。
参考文献：
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