乳腺Paget病的临床病理特征和生存结局：基于中国人群的回顾性研究( 三 ) _健康小知识

讨论
自19世纪发现乳腺PD以来，其发病机制一直存在争议。目前，关于PD的起源有两种主流假设：嗜表皮和转化理论。最近，有研究对乳腺PD和BC对照样本进行了全基因组测序。两组检测到不同的基因突变，代表独立的致癌事件，这可能使乳腺PD与BC之间的相关性变得复杂。同时，对于BC伴PD患者，根据当前乳腺癌NCCN指南3.2018版，没有特定的分类和明确的管理方案。目前， PD没有特别考虑，其治疗基于癌症的生物学特征和分期以及医生的经验。准确客观地分析BC伴或不伴PD的生物学特征和临床预后是本研究的重点。
根据本研究队列和SEER数据库，与非PD组相比， PD组年龄较大、肿瘤较大、淋巴结转移的比例更高（表1）。这与Sisti等人的研究一致，表明乳腺PD通常发生于年龄较大患者。此外，结果表明，诊断为乳腺PD伴浸润性癌的患者肿瘤预后较差，这与Wong等人的研究一致，部分原因是PD进展相对较快。 Lim等人报告， PD最初被患者误认为皮肤炎症，遭到忽视，大多数患者确诊时已为晚期。本研究队列中82.0%的PD患者伴有IDC ，因此PD需要引起医生和患者的注意，早期发现和咨询非常重要。此外， PD组BC患者HR阴性、HER-2阳性、Ki-67阳性的比例显著高于非PD组患者。在BC四种分子亚型中， HER-2过表达在PD-IDC组中占54% ，在非PD-IDC组中占8%（P<0.001）。由于BC不同分子亚型风险因素不同， PD-IDC也有特定的风险因素，然而，目前这些因素尚不明确。
本研究队列和SEER数据库生存分析显示， PD组的DFS短于非PD组（图2A和B）。单变量和多变量Cox回归分析表明， PD是影响DFS的独立因素（表2）。对照组研究也证实PD是预后不良的独立风险因素。先前的几个系列表明PD是BC预后不良的因素，但这些先前的研究很少基于亚洲人群，或者样本量较小。 Zhou等人对85例BC伴PD中国患者和85例BC不伴PD患者进行了对照研究，发现PD组的OS和DFS较差。本队列研究基于样本量较大的中国队列，可能更能反映亚洲PD患者的临床特征。此外，我们观察到，本研究队列的OS优于SEER患者，这可能是由于不同种族的PD肿瘤特征不同。
值得注意的是，超过一半的PD乳腺癌为HER-2过表达亚型。此外， PD组中高达70.7%的患者HER-2阳性。这与Wachter等人的研究一致，引起了我们的注意。 PD组的单变量和多变量Cox回归分析显示， HER-2状态是一个重要的预后影响因素。另外，本研究表明，在平衡HER-2状态后， PD是预后不良的独立风险因素。 PD组生存状况较差似乎是由PD的固有特征而非HER-2状态造成的。为什么HER-2过表达亚型在PD组中占如此高的比例，需要进一步研究来解释。
很少有关于乳腺PD分子亚型和预后相关性以及抗Her-2治疗的研究。本研究探索了PD四种不同分子亚型的预后，发现在PD-IDC组中， TNBC患者DFS最短，而HER-2过表达患者最长（图3A ， P=0.045）。考虑到抗HER-2治疗，我们根据是否接受过靶向治疗将PD-IDC组分为两组。有趣的是，只有接受靶向治疗的HER-2过表达乳腺癌患者预后较好。这一结果表明， HER-2过表达的BC伴PD患者可能获益于针对HER-2的靶向治疗。 2010年后，有研究进行了SEER数据库Her-2状态分析，但存在局限性，结论与本研究有所不同。
#****#3本研究存在一些局限。考虑到Her-2状态，本研究纳入了2004年至2015年间确诊的患者，而SEER数据库是在2010年之后构建的。不同的时间点可能会影响结果。
本研究可能使人们对BC与PD有更深入的了解。超过一半的PD乳腺癌为HER-2过表达亚型。此外， PD伴IDC/DCIS与肿瘤更具侵袭性和生存结局更差相关。本研究结果可以为PD患者的早期发现、治疗干预和预后提供信息。不过，需要样本量大的前瞻性临床研究来支持这些发现。