监控|“三个走在前，潍坊这么办”专题报道( 二 ) 健康中国|谢永利

在医疗需求呈现强劲释放的形势下，这张“网”有效减少了基金不合理支出。一组数据显示，2020年潍坊13家市直医疗机构违规费用较2019年下降65.63%。仅2020年康复理疗等易滥用项目违规费用就较2019年下降近50%，超时间收费违规费用同比下降73.45%。2019年在居民个人缴费标准未提高的情况下，潍坊市定点医疗机构合理超支分担较上个年度减少2.46亿元，下降39%。2020年参保群众投诉举报率比2019年下降63.63%。
潍坊医保智能监控示范点建设“全国优秀
潍坊市立足于管好群众救命钱，高标准推进医保智能监控示范点建设，构建“五横五纵”一体化监管体系。今年9月在国家医保局组织的医保智能监控示范点建设终期评审中获“优秀”等次。
紧跟医改前沿，数据赋能基金监管。创新上线12个模块，实现医改新形势下的基金监管“全领域”盯防。一是聚焦医保支付方式改革，创新上线知识图谱模块，有效监控高套诊断等违规行为。上线病种组覆盖2700余个常见病、多发病，确认不合理诊断病历近千份，涉及金额767万元。二是聚焦医药服务供给侧改革，创新上线进销存实时监控模块，开展精准监控、督导。三是聚焦“互联网+三医联动”，创新上线“互联网+医药”监控模块，实现基金支付到哪里，智能监控就延伸到哪里的“全领域”盯防。

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创新“智慧”手段，聚力破解监管难题。充分利用信息化技术，创新监管手段。一是运用无感人脸识别技术，实现对虚假住院、虚假治疗等重点风险场景实时监控。二是应用区块链技术解决“假病情”问题，杜绝病案数据的随意更改和虚假上传。三是应用大数据分析技术解决“假费用”问题。针对虚计、串换、套取费用等欺诈行为，上线13个大数据风控模型，实现全方位风险预警。
聚焦提质增效，突出抓好落地应用。重点在“融合”“运作”和“推广”上狠下功夫。一是注重植入延伸，多领域联通融合。联通医保核心系统、院端诊疗信息、影像云信息平台，整合海量数据、互为赋能，对就医行为全流程记录、基金支付全方位监控。二是坚持问题导向，监管过程规范运作。突出安全性、实用性、操作性“三性”要求，年内充实调整入库规则明细5.1万条。三是积极培训推广，确保系统真抓真用。采取典型示范等方式，推动全模块上线应用。
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