试点|先睹为快丨推进医保改革，无锡DRG付费改革经验结算|工作|改革|无锡|病案|无锡

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来源：无锡医保
发文时间：2021/04/26
无锡市持续深化改革
加快推进DRG付费国家试点工作
在国家医保局和省医保局的正确领导下，在国家技术指导组的关心指导下，无锡市选定 24家试点医院、30家观察点医疗机构，于2020年1月1日起在试点医院全面试行总额控制下DRG为主的多元复合医保支付。依托试点先行、观察点跟进的创新模式，试点工作成效显著，获评全国医疗保障经办精细化管理服务典型案例优秀奖。
01
加强领导，统一思想认识
完善的组织保障和制度建设，是试点工作的有力支撑。
强化组织保障，打造强力后盾
无锡市成立了市DRG付费国家试点工作领导小组，由市委副书记、市长任组长，分管副市长任副组长，党政主推，统筹推进。同时，组建四个DRG技术指导小组，由医保、卫健、人社相关部门负责人和试点医疗机构专家组成，并特别邀请北京知名专家22人。强有力的组织保障，全面提升了工作能力和水平。
建立工作机制，形成工作合力
由市医保局牵头，搭建了技术指导小组工作交流平台，通过定期召开领导小组成员联席会议、定期发布试点工作通报，研究探讨工作推进中遇到的问题，会商解决办法，形成工作合力。已发布试点工作通报7期。
完善配套制度，明确时间节点
根据国家试点要求，研究制定符合无锡实际的DRG付费国家试点工作实施方案，明确时间节点，逐步建立健全无锡特色的DRG付费体系；发布DRG付费结算办法、考核办法和经办规程等配套制度，因地制宜地采取浮动费率、基础病组、区域总额、极值排序模式、年终清算机制等方式，实现了平稳改革，有效防范政策风险。
02
落实标准，执行国家分组
严格执行国家规范和标准是引领修筑DRG付费改革的上善大道。
两项试点融合，率先落实标准
作为首批医保信息业务编码测试应用地区之一，无锡市充分发挥两项国家试点间的融合和促进。 2020年3月，在全国率先切换应用国家医保版疾病诊断和手术操作编码等标准；5月，试点医院实现使用结算清单数据按DRG结算，整体入组率高达99.84% 。同年7月，观察点医疗机构基本完成结算清单接口改造，开始上传数据信息。
紧跟国家要求，规范开展分组
引入专业团队，开展效果评估
与院校开展《无锡市DRG付费国家试点改革效果评估》课题研究，通过引入专业院校团队，严格对照国家试点的要求和规范，开展第三方评估督导工作，更好指导试点工作的开展。
03
加强监管，防范制度风险
全方位智能化的监管，是防范制度风险的最有效手段。
依托平台建设，实现智能监管
无锡市依托智能化手段，搭建了DRG付费管理信息平台，实现了结算清单和电子病历上传、数据质控、结算付费、智能审核、绩效评估等DRG付费全过程的闭环管理，并根据主要诊断、次要诊断和诊疗手术操作填报规则以及结算清单信息和医保结算数据之间的关联关系，归纳设置逻辑校验规则，实现数据实时上传校验质控，有力提升数据上报的完整性、规范性。
第三方参与，加强病案核查
在完成对试点医院2017年至2019年度的12123份病案DRG专项核查的基础上，引进第三方参与DRG病案审核，进一步强化核查力量。已完成2020年前三季度DRG病案检查，共计病案7286份。对涉及高编高靠的病例，按照医保服务协议的约定处理。