冠心病合并房颤的抗栓治疗，两联还是三联？( 二 ) 冠心病合并心房颤动（房颤）

AUGUSTUS研究显示，与传统的华法林三联治疗组相比，阿哌沙班和P2Y12抑制剂所构成的双联抗栓治疗方案，引起的出血和住院风险更低，而缺血事件风险没有差异。因此， NOAC目前应该常规的被推荐用于房颤合并ACS或PCI的患者。
ENTRUST-AFPCI研究表明，与华法林三联治疗组相比，艾多沙班和P2Y12抑制剂所构成的双联抗栓治疗方案，引起的出血和住院风险更低，而缺血事件风险没有差异。
结合上述临床研究的结果，可得出以下结论：NOAC双联治疗与VKA三联治疗相比，能够更好地改善冠心病合并房颤患者的临床结局；其中，达比加群双联治疗和阿哌沙班双联治疗能更好降低大出血风险。
此外，目前正在进行中的COACH-AFPCI是一项随机对照研究，旨在比较达比加群酯三联治疗和华法林三联治疗用于中国房颤合并PCI患者的有效性和安全性。
冠心病合井房颤的临床抗栓策略
由于华法林存在治疗窗狭窄、药代动力学个体差异大、药物间相互作用复杂、使用后INR达标率低等局限性，在冠心病合并房颤的患者中，华法林的长期使用率并不高。 2004年以来，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等NOACs面世，为冠心病合并房颤患者的抗栓治疗提供了更多的选择，相关的临床指南也在不断更新。
2017ESC指南首次提出，重点考虑出血风险的患者，术后直接双联治疗（如图3）。

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图3ACS和/或PCI合并房颤患者的管理流程
注：O=口服VKA或NOAC；A=阿司匹林；C=氯吡格雷。
2020冠心病合并房颤抗栓管理中国专家共识也给出了房颤患者PCI围术期的抗栓管理流程推荐（如图4）。

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图4需OAC治疗的房颤患者PCI围术期抗栓管理流程
注：DES ，药物洗脱支架；DAPT ，双联抗血小板治疗；SAPT ，单一抗血小板治疗；PPI ，质子泵抑制剂。
总结
目前，对于房颤合并冠心病患者，应根据其缺血和出血风险评分制定个体化抗栓治疗方案。多项临床研究的结果显示， NOAC的联合抗栓治疗有效性不劣于以VKA为基础的三联抗栓治疗，且安全性更好。考虑到患者的出血风险，三联抗栓治疗时长应酌情缩短，双联抗栓治疗可能成为趋势。新型P2Y12受体抑制剂联合抗凝已经开始得到指南推荐，未来仍需要更多的大型临床试验来探索冠心病合并房颤患者的最佳抗栓管理流程。