冠心病合并房颤的抗栓治疗，两联还是三联？冠心病合并心房颤动（房颤）

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冠心病合并心房颤动（房颤）在临床并不少见，急性冠状动脉综合征（ACS）患者合并房颤的比例达10%-21% 。当冠心病与房颤合并存在时，患者的死亡风险增加1.6-2.3倍。抗血小板与抗凝治疗联用可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。针对冠心病合并房颤的患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点和难点。
在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC2021）上，华中科技大学同济医学院附属协和医院的曾秋棠教授对冠心病合并房颤的抗栓治疗做了精彩的讲解。
冠心病合并房颤的抗栓需求和出血风险
冠心病的血栓为动脉血栓或“白色血栓” ，而房颤血栓为静脉血栓或“红色血栓” ，因此，当冠心病与房颤合并存在时，需要联合应用抗血小板治疗和抗凝治疗。对冠心病合并房颤的患者而言，抗栓需求和出血风险均明显增加。

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图1不同情况下的抗栓策略
1.抗栓需求
血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2-VASc评分（表2）进行血栓栓塞风险评估。
表1非瓣膜性房颤患者血栓栓塞/卒中危险的CHA2DS2-VASc评分

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注：TIA ，短暂性脑缺血发作；血管疾病指心肌梗死、复合型主动脉斑块及外周动脉疾病。
根据风险分层的抗栓治疗推荐如下：
?CHA2DS2-VASc积分=0分，（即<65岁的孤立性房颤），没有危险因素的低风险患者，不推荐抗血栓治疗；
【冠心病合并房颤的抗栓治疗，两联还是三联？】?CHA2DS2-VASc积分=1分，建议使用有效的卒中预防治疗，主要是OAC；
?CHA2DS2-VASc积分≥2分，推荐OAC治疗；
?对于拒绝OAC治疗的房颤患者，可使用抗血小板治疗。
2.出血风险
冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS?BLED评分（表3），积分≥3分时提示出血高风险。出血风险评估主要是用于筛查可逆性出血危险因素，抗栓治疗前应纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。
表2HAS-BLED评分

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循证医学证据
2013年WOEST研究结果公布，证实了PCI术后OAC联合氯吡格雷双联抗栓治疗的有效性和安全性，此后，两联抗栓治疗开始应用于临床。近年来，随着NOAC的问世，针对ACS和（或）PCI后合并非瓣膜性房颤患者的抗栓治疗研究相继公布，三联抗栓治疗逐渐得到广泛使用。

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图2ACS和（或）PCI后合并非瓣膜性房颤患者的抗栓治疗研究
WOEST研究是首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验，证实了PCI术后OAC联合氯吡格雷双联抗栓治疗的有效性和安全性。
PIONEERAF-PCI研究是第一个比较PCI术的患者应用新型口服抗凝药物（NOAC）与维生素K拮抗剂（VKA）的随机、对照、多中心临床试验，旨在评价利伐沙班联合双联抗血小板（DAPT）的三联抗方案是否优于华法林为基础的三联抗栓方案。研究显示，利伐沙班组的出血事件发生率明显低于华法林组，两组的血栓事件发生率相似。
RE-DUALPCI研究结果显示，与传统的华法林三联治疗组相比，达比加群150mg+P2Y12受体抑制剂组和达比加群110mg+P2Y12受体抑制剂组的国际血栓与止血学会（ISTH）定义的大出血事件或临床相关的非大出血事件绝对风险分别降低了11.5％和5.5％，达比加群组（合并）与华法林组的复合有效性终点相似。