心衰合并心律失常,图文详解治疗流程
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临床上 , 心力衰竭患者常常合并多种心律失常 , 其中以房颤和室性心律失常最为常见 , 还可能合并缓慢性心律失常 。 两种疾病之间存在密切的联系 , 二者合并患者预后更差 。 对于心衰患者 , 及时有效的治疗心律失常可显著改善患者的临床结局 。
心衰合并房颤
房颤和心衰常常共存 , 它们通过心脏结构重构、神经激素系统激活以及心率相关的左心室损伤等机制互相影响 , 导致病情进展 。
下图总结了心衰合并房颤患者的管理流程 , 包括:(1)房颤可能原因或诱发因素的识别和治疗;(2)心衰的管理;(3)栓塞事件的预防;(4)心室率控制;(5)节律控制 。
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图1射血分数降低的心衰(HFrEF)合并房颤患者的管理
推荐类别的颜色:I类推荐为绿色 , IIa类推荐为黄色 , IIb类推荐为橙色;III类推荐为红色 。
1.心衰诱发因素的识别和管理
应识别和纠正潜在的病因或诱因 , 如甲状腺功能亢进、电解质紊乱、未控制的高血压、二尖瓣病变和感染 。
应使用利尿剂控制房颤引起的充血加重 。 充血缓解可能会降低交感神经张力和心室率 , 增加自主恢复窦性心律的可能性 。 如果存在房颤 , β受体阻滞剂和伊伐布雷定的治疗效果会受到影响 。 一些心衰治疗措施可能降低房颤发生风险 , 包括ACEI、ARB以及CRT 。
2.预防栓塞事件
建议所有的心衰合并阵发性、持续性或永久性房颤的患者长期服用抗凝药物 , 除非有禁忌证 。 直接口服抗凝剂(DOAC)是无严重二尖瓣狭窄和/或机械瓣膜的房颤患者的首选药物 。 存在口服抗凝药物禁忌证的患者 , 可考虑左心耳封堵术 。
3.心室率控制
初始治疗时可选择宽松的心室率控制策略 。 对于有心动过速相关持续症状或心功能障碍的患者 , 可进一步降低心室率 。
β受体阻滞剂可用于HFrEF或HFmrEF患者的心室率控制 。 对于接受β受体阻滞剂但心室率仍较高的患者 , 或者存在β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受时 , 可以考虑使用地高辛或洋地黄毒苷 。 对于NYHAIV级和/或血流动力学不稳定的患者 , 可考虑静脉注射胺碘酮降低心室率 。 对于HFpEF , 尚缺乏任何药物有效的证据 。
经药物治疗但心室率控制不佳、不适合通过导管消融或双心室起搏进行节律控制的患者 , 可考虑房室结消融 。
3.节律控制
考虑了血栓栓塞风险后 , 如果患者出现血流动力学不稳定的急性心衰恶化伴快速心室率 , 建议紧急电复律 。 尽管进行了最佳药物治疗 , 仍应考虑心脏复律以改善持续性症状性房颤患者的症状 。 对于未接受长期口服抗凝治疗且房颤发作>48小时的患者 , 复律前至少抗凝3周或进行经食管超声心动图检查 。
药物复律的首选是胺碘酮 。 胺碘酮有助于心衰患者在复律后维持窦律 。
对于心衰合并房颤患者 , 心室率控制和节律控制哪种更优尚缺乏足够的证据支持 。
表1心力衰竭患者房颤治疗的建议
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心衰合并室性心律失常
频繁的室性早搏(VPB)可能引起可逆的收缩功能障碍 。 室性心律失常的初始治疗应包括纠正潜在的诱因(包括电解质异常 , 特别是低钾/高钾 , 以及促心律失常药物)和优化心衰药物治疗 。 缺血可能是一个诱发因素 , 但尚未证明血运重建可降低室性心律失常风险 。
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