从美国《通胀削减法案》看我国药价形成机制

2022年8月美国国会通过并由总统拜登签署的《通胀削减法案》（以下简称《法案》）旨在通过减少财政赤字、降低消费成本、投资新能源等措施抑制美国的通货膨胀，其中包括了处方药定价改革等内容。通过允许Medicare直接进行药品价格谈判，压低PartB、PartD单一来源的高价药品价格、处方药涨幅过快返款等措施，控制和压低药品价格，减少政府在医保领域的财政支出。对此，外界评论颇多，褒贬不一。
多年来，法律限制政府与药企议价，药品主要由市场自由定价，虽然有利于激励医药研发创新，但也导致药价高昂。而此次政府直接干预药品价格，是否预示着美国今后药品定价机制会发生改变？对美国药价及其医疗费用带来什么影响？需要对相关问题做进一步的分析。

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一、政府对药价直接干预等改革有其积极作用
《法案》涉及的谈判药品是单一来源药品。药品本身具有低弹性、信息不对称等特殊性，加之谈判药品为具有垄断性的独家药品，由企业定价存在严重的市场失灵，高价格、高费用、高负担是必然结果，理应政府发挥作用纠正或减少市场失灵。但美国崇尚自由文化、自由市场经济以及科技创新第一大国的战略定位，政府一贯奉行“不干预”或“少干预”市场的政策，虽然形成了医药创新的“友好型”环境，但也导致药价居高不下，是高额医疗费用和患者高负担的主要原因之一。
此次《法案》授权联邦Medicare进行药品价格谈判，且“强制性”执行与药品上市时间相关联的降幅（而非实际意义上双方就价格进行谈判），并实行处方药涨幅过快返款等，开启了政府对高价垄断性药品价格直接干预、强制实施的大门。尽管既往也通过法规确定药企对Medicaid的返利比例，通过PBM（PharmacyBenefitManagement ，药品福利管理）， MedicarePartD可以获得较大幅度的返利，但并没有影响到价格，而《方案》直接压低了价格，且范围扩大到价格高、销量大、总费用高的垄断性独家药品，政府作用更直接、力度更强和强制性更大。对于非独家药品可以通过竞争机制控制药价，但对于独家药品即使过了专利期也仍然可以维持高价，而《法案》缩短了独家药品的垄断期，通过政府干预形成“专利悬崖” ，不仅降低了价格，也有利于鼓励创新。另一方面，尽管政府不能直接干预私人保险的药价，但Medicare是美国市场最大的单一来源药品采购方，对其药价的干预如果能够带来市场的联动效应，将会影响到以“返利”为主要形式的私人保险的药品价格。
因此，如果《法案》的条款能够落地并长期实施，将会在一定程度上对美国药品价格的形成机制产生不同性质的影响，改变在药品价格上市场机制与政府作用的力量对比。同时，通过设定自付费用上限、免除灾难性疾病自付部分、糖尿病患者每月自付胰岛素费用上限为35美元、扩大低收入者补助范围等系列措施，可以减轻参加MedicarePartD患者的经济负担。因此，无论《法案》的实际目的如何，但这些改革有利于增进老年群体的利益，有利于降低垄断性药品的价格，会对以“返利”为主、药品依然维持高价的定价机制产生影响，也并没有因为政府的干预影响到创新激励，因而《法案》有着积极的作用。
二、《法案》出台是美国政治博弈下的不得已而为之
《法案》出台并非顺利。 8月7日，美国副总统哈里斯投下决定性一票，打破了50:50的僵局，参议院最终以51票对50票勉强通过， 8月12日众议院以220票对207票的微弱优势通过。在目前美国通胀高企、急需“降温”的背景下，这份看上去“直击要害”、多少能够缓解通胀问题的《法案》，却并未出现在国会里“一呼百应”的局面。据报道，《法案》很多内容已经做了很大的“妥协” ，甚至更加虚化和表征性，但也仍然并未达成国会大多数人的共识。大部分评论都认为，美国中期选举将近，在拜登政府支持率不占优势的情况下，民主党此举的目的是试图对选民最关心的通胀问题做出反应，并减少来自共和党方面的批评和压力。《法案》成为了民主党赢得中期选举为数不多的“砝码”之一，这种“刻意而为之” ，使得《法案》象征意义大于实际意义，政治影响大于经济影响。