糖尿病人下肢浮肿要警惕哪些问题？

临床病例
张大娘和李大娘过去同在一家纺织厂工作，退休后，这对相识多年的老姊妹也没断了联系，隔上段时间就见上一面，每次总有聊不完的话题。几年前，糖尿病先后眷顾到这对老姊妹身上，从那以后，两个人见面的话题就集中在糖尿病上，从症状表现到饮食、用药无所不谈。这一天，李大娘又到张大娘家来串门聊天。张大娘说，最近自己老觉得浑身没劲，眼皮、小腿虚肿，手指一按一个坑，不知是不是肾脏出毛病了。李大娘接过话来说，自己最近又添了个新病——高血压，吃了一段时间的降压药，血压好歹算稳住了，不过也出现了脚踝水肿，原来挺合脚的鞋，现在都挤脚不能穿了。两个老姊妹边说边琢磨，咱两个人都有糖尿病，现在又都出现下肢浮肿，看来都与糖尿病脱不了干系。两人相约，赶明儿一块去医院检查检查，看看到底是咋回事。济南医院糖尿病诊疗中心王建华
经过医院检查，张大娘尿蛋白呈阳性，其浮肿与糖尿病肾病所致低蛋白血症有关，需要低蛋白饮食，严格控制血糖、血压、血脂，并给予中药保肾治疗；而李大娘尿蛋白阴性，肾功能正常，其浮肿与服用硝苯地平这种降压药物有关，只要停用此类降压药，换用其他类降压药物（如血管紧张素转换酶抑制剂），浮肿即可消失。

专家解读
水肿为组织间隙过量积液的一种病理现象，临床尤以下肢水肿最为常见。糖尿病人出现下肢浮肿，除了少数原因外，大多与糖尿病的各种慢性并发症有关，是许多慢性并发症的征兆。常见于以下情况：
1、糖尿病并发肾功能不全
糖尿病肾病是导致糖尿病人下肢水肿的最常见原因。糖尿病患者出现肾脏损害时，由于尿蛋白大量漏出、小球滤过率下降以及严重低蛋白血症而引起双下肢、眼睑及颜面浮肿，严重者可出现全身性浮肿。患者尿常规检查可见蛋白与管型，肾功能指标（如肌酐、尿素氮）升高可资鉴别。
2、糖尿病并发心脏病
糖尿病很容易并发冠心病、心肌病等心血管疾病，病情严重者可因心功能不全（尤其是右心功能不全）引起体循环淤血及水钠潴留，导致颈静脉怒张、肝脾肿大及双下肢对称性水肿。这种病人往往同时伴有心慌、胸闷、气促等心血管症状及心电图缺血性改变，可资鉴别。
3、糖尿病合并周围神经病变
糖尿病神经性水肿多见于双下肢，与体位、活动有关。这是由于植物神经（主要是交感神经）受损，引起末梢血管扩张充血，双下肢静脉淤血而水肿；此外，神经营养障碍引起局部毛细血管渗透性增加，也会导致下肢浮肿。糖尿病神经病变引起的水肿，大多伴有肢端麻木、疼痛、袜套样感觉减退等症状，可资鉴别。
4、糖尿病合并下肢血管病变
当患者下肢静脉出现病变（如下肢深静脉血栓形成、静脉瓣膜关闭不全），导致静脉回流受阻而引起静脉高压时，可以出现下肢水肿，但往往呈单侧水肿。
5、糖尿病合并足感染
患者足部皮肤损伤感染，局部炎症反应也可导致水肿，这类患者往往还伴有局部皮温升高、皮肤发红、疼痛等急性炎性表现。
6、糖尿病合并严重营养不良
有些糖尿病患者，由于长期节食过度，热量以及蛋白质的摄入严重不足，导致低蛋白血症性及营养不良性浮肿。
7、药物因素
某些降糖药物及降压药物均可引起水钠潴留，导致下肢浮肿。前者如胰岛素、噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮、吡咯列酮）；后者如钙离子拮抗剂（如硝苯地平、氨氯地平等）。其共同特点是水肿发生在用药后，停药后不久消失。