┃来源：中国医疗保险梦瑶门诊慢性病、门诊特殊病、门诊规定病种、门诊特定病种、门诊特定...|新形势下，加强门诊慢特病保障要做好哪些工作？( 二 ) ┃来源：中国医疗保险梦瑶

病种管理即如何界定能够纳入医保门诊统筹支付范围的病种，包括病种类型和具体准入标准。目前各地尚未统一界定门诊慢特病的概念，国家层面也尚未出台专门针对门诊慢特病的医保政策，但绝大多数统筹地区根据本地区实际出台了具体保障范围，其形式可能为在省定病种统一规范的基础上进行增补，或者直接指定地方自行规范。并且由于受到各地基本医保制度结构（如是否全面建立了门诊统筹制度）以及基金承受能力的影响，各统筹地区的病种数量、准入标准都存在差异。
但值得注意的是，目前多数地区对门诊慢特病的管理模式为“按病种保障” ，这可能导致一定程度的“病种歧视” 。当患者所患疾病未被及时纳入保障范围、但门诊医疗费用仍然较高，不仅会增加患者个人负担，并且有可能诱导更多住院治疗行为的产生，同样不利于医保基金的合理使用。
2.认定管理
门诊慢特病的认定是指由认定机构根据认定标准，通过规定的认定方式，评断参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及其能否享受门诊特殊疾病待遇的行为。
各地的认定标准和认定方式都不统一，但总体来看大致可以归为几类。其中认定标准大致可以分为有定性和定量两种表述方式，定性表述仅对病种的鉴定标准做笼统描述，而定量表述还会在此基础上增加临床指标等具体的定量规定。认定方式则通常包括以定点医疗机构为主的分散认定和以医保经办机构为主的集中认定。前者在实践中效率更高，并能保证认定结果的权威性，后者能够避免认定造假；加强医保部门对门诊慢特病的管理。两者各有优劣，并不能说哪种方式一定更合理，而随着近两年各地不断优化医保经办服务，目前已经部分统筹地区实现了两者的有机整合，建立了“分散认定为主、集中认定为辅”的综合认定方式，并借助互联网手段，通过患者线上提交资料、专家线上认定的方式提高认定工作的效率和便捷性。

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3.就医管理
从各地具体实践来看，门诊慢特病的就医管理一般实行凭证就医、定点就医。其中凭证就医要求参保患者具备门诊慢特病待遇资格后，需要在就医购药时出具相关凭证才能获得待遇；定点就医则指要求门诊慢特病患者应当在医保部门指定或者自己选定的定点医药机构获取医药服务。这种管理方式一方面能够对患者就医行为进行规范，另一方面也能够更好地控制基金支出风险。
此外，近两年迅速发展的“互联网+”为门诊慢特病就医管理提供了新思路，尤其在新冠肺炎疫情之后，越来越多的地区探索实施基于互联网的管理模式，如支持互联网医疗机构针对部分病程较稳定的门诊慢特病开展线上复诊，并将线上复诊的诊查费、药费纳入医保支付范围，实行门诊慢病处方外配，送药上门。这些举措为广大门诊慢特病患者的就医购药提供了极大便利。
4.支付管理
支付管理主要包括支付范围和支付方式两方面。支付范围上，各地一般要求参保患者的诊疗、检查、用药必须在基本医保三项目录范围内，且属于门诊慢性病治疗、检查所必需的，医保统筹基金才给予支付。支付方式上，主要有按项目付费和按病种定额付费两种。其中按项目付费属于较传统的支付方式，一般针对所有门诊慢特病统一设置起付线、报销比例和封顶线；按病种定额付费则是根据病种分别设定标准待遇，如分别针对高血压、肾透析设置不同门诊医保支付限额。此外，部分地区还会要求参保患者先使用个人账户中的资金支付，待账户资金使用完后方可获得统筹报销。

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