肠系膜|医学笔记︱“直肠侧韧带”真的存在吗？！( 四 ) 腹腔镜|组织学|融合|韧带|结构

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图（7）：直肠周围的环形筋膜↑↑↑
从上面直肠周围的环形筋膜示意图看来，内环的邓氏筋膜后叶和直肠固有筋膜、与外环的邓氏筋膜前叶和腹下神经前筋膜之间，并不存在任何的韧带样结构。上述内环与外环之间存在两个潜在的组织间隙，分别是直肠后间隙（头侧）/肛提肌上间隙（尾侧），以及邓氏筋膜间隙。上述融合筋膜间隙的形成并无特殊之处，与左、右半结肠的Gerota筋膜与Toldt's筋膜的融合实质上是一样的！间隙内根本不存在特殊的韧带样组织结构。如果非要寻找与普通融合筋膜间隙的不同之处，那就是在上述“内环”与“外环”之间的潜在间隙里，存在盆神经丛发出的直肠丛，如下图（8）所示。

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图（8）：盆丛发出的直肠丛↑↑↑
不过，即使“内环”与“外环”之间有直肠丛和少量结缔组织的存在，所谓的直肠侧韧带也与腹腔韧带所具备的三大特征有着本质的区别：此处的所谓的“直肠侧韧带”不是起悬吊固定作用的条带状的独立结构；不是腹腔内器官与器官之间先天存在的结构（注：所谓的直肠侧韧带是手术游离过程中人为呈现的束带样结构）；主要成分不是由结缔组织构成的结构（注：所谓的直肠侧韧带主要成分是神经丛纤维），如下图（9）所示。

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图（9）：所谓的“直肠侧韧带”（黄圈所示，本视频来自孙锋医生手术视频库）↑↑↑
通过上述三点，我们不难总结出如下结论：所谓的直肠侧韧带是不存在的。或者说：用“韧带”来定义直肠侧面的直肠丛和少量结缔组织的混合结构，是不正确的！
纵观学界对于直肠侧韧带是否存在的争论由来已久。 1908年， Miles在提出经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection ， APR）时，首次提到了直肠侧韧带的概念。他认为：直肠侧韧带是分布于直肠两侧、恒定出现的筋膜样结构，其连接直肠侧壁和输尿管入膀胱处，是束状增厚的结缔组织，术中需要将其锐性切开，随着APR广泛地应用，直肠侧韧带的概念也逐渐被学术界所认可了。然而，在全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision ， TME）提出后，尤其是腹腔镜下TME直视下锐性分离技术日益成熟以后，术者并没有在直肠侧方见到具有上述特征的“直肠侧韧带” 。直肠侧方间隙是由两侧的融合筋膜相互粘连并借助神经纤维愈着在一起的间隙，只有当直肠前方和直肠的后方间隙人为游离松解之后，我们才能在直肠的两侧间隙中，寻找到类似于韧带样的神经组织和结缔组织。
之所以出现上述的学界争拗，究其原因可能是在TME技术广泛应用之前，术者在直肠侧方游离时，必须用手指提捏此处的组织再将其离断，术者很容易把提捏处的组织误认为是“天然的韧带” ，正是这个步骤造成了术者对直肠侧方存在韧带的错误认知。 100多年前，人们就认识到了手术层面的存在，甚至还美其名曰称之为层面外科［13］。只是这种层面外科是“肉眼外科”年代局限性的产物。随着人们手术辅助器械精度的提升和对于应用解剖理念的更新，大量的临床研究和应用解剖学研究，也使得我们的知识视野得到了延伸。同时，光学设备的完善和发展，也使我们得以在亚微水平观察人体成为了可能［14］。