肠系膜|医学笔记︱“直肠侧韧带”真的存在吗？！( 三 ) 腹腔镜|组织学|融合|韧带|结构

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图（5）：左侧Toldt's筋膜和Gerota筋膜（来自于孙锋医生手术视频库）↑↑↑
正因为覆盖在消化管道表面的原始腹膜是连续的，所以，原肠表面的小血管未发生形态的改变，比如：直肠、结肠固有筋膜以及腹膜表面存在有诸多的小血管，在手术过程中这些小血管是很容易被发现的。有研究表明，这些小血管及毛细血管位于腹膜间皮下方的间质中，在腹膜筋膜上可观察到小血管的1~4级分支，沿腹膜下走行，也观察到存在动脉或静脉的吻合支［6］，如下图（6）所示。

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图（6）：原肠表面的小血管（来自于孙锋医生手术视频库）↑↑↑
在图（6）中，我们发现：无论是红色箭头标记的结肠腹膜的小血管，还是蓝色箭头标记的Toldt's筋膜的小血管，都是原肠表面和原肠系膜表面的散在、满布、自然、恒定出现的小血管。在胚胎发育过程中，来源于原肠表面原始腹膜的这些小血管，不会随着筋膜的融合而发生形态学变化。
路标血管：
在手术中分离融合筋膜间隙之时，我们在融合筋膜间隙两侧的筋膜上可以发现这些小血管，这样的解剖规律是不存在变异的。如上图（6）中，蓝色箭头标记的左侧Toldt's筋膜上的小血管，黑色箭头标记的是左侧Gerota筋膜上的小血管，这些小血管分别来自于原肠原始腹膜的融合面、以及腹后壁的原始腹膜融合面。
由于这些小血管恒定分布在融合筋膜间隙两侧的筋膜上，因此，这些原始腹膜表面分布的小血管，具有十分重要的指示筋膜间隙的作用，锋哥把这些能够起到指示融合筋膜间隙作用的小血管，称之为“路标血管”（Landmark Vessels ， LV）。
综上所述，胚胎学有助于我们理解：整个消化道在胚胎发生过程中各种融合筋膜的形成原理。第一、肠系膜作为一个新的器官是全程连续的；第二、覆盖在消化管道表面的原始腹膜是连续的。根据上述的结论，乙状结肠系膜与直肠系膜是相连续的，与乙状结肠系膜和直肠系膜相融合的的筋膜当然也是相连续的，这层筋膜的名称在不同的文献中有诸多不同的称谓，比如Gerota筋膜、肾前筋膜、泌尿生殖筋膜、输尿管腹下筋膜、腹下神经前筋膜、骶前筋膜等等，我们来稍作解释。
（1）泌尿生殖筋膜（urogenital fascia）：主要在于两层之间既包含有泌尿器官，如膀胱和输尿管；也包含有生殖器官，如睾丸和输精管，实际上两层之间还有生殖血管、上腹上丛、腹下神经和下腹下丛（盆丛），因此，泌尿生殖筋膜实际上是个鞘状结构，也被称为泌尿生殖腹下鞘（urogenital?hypogastric sheath）［7］。
（2）输尿管腹下筋膜（ureterohypogastric fascia）：日本学者因其包含有输尿管和腹下神经，而多称其为输尿管腹下筋膜［8］。
（3）腹下神经前筋膜：由于泌尿生殖筋膜的浅层覆盖于腹下神经的表面，而称为腹下神经前筋膜（prehypogastric nerve fascia）［9］。
在膜理论的指导下，直肠周围的筋膜和间隙是呈环形分布的，我国张策等［10］、欧美 Runkel 和 Reiser［11］及日本的渡边昌彦等［12］一致认为：从轴位观察腹膜反折下方的直肠，以直肠为中心，直肠固有筋膜、骶前筋膜（腹下神经前筋膜）和梨状肌筋膜自内向外呈同心圆分布。内环为前后相互移行的邓氏筋膜（Denovilliers fascia）后叶和直肠固有筋膜，外环为前后相互移行的邓氏筋膜前叶和腹下神经前筋膜，如下图（7）。