肠系膜|医学笔记︱“直肠侧韧带”真的存在吗？！( 二 ) 腹腔镜|组织学|融合|韧带|结构

消化外科的各位同道，想必对原肠的旋转理论是并不陌生的，原肠的旋转理论是打开膜解剖的一把金钥匙，也是“基于膜的解剖手术”理论的关键核心。胚胎发育时期发生了一系列连续的消化道的生理性旋转，在这个过程中，胃系膜、小肠系膜、结肠系膜和直肠系膜分别与其背侧的筋膜发生融合（或称“生理性粘连”），最终形成了融合筋膜间隙。从这个角度看来，其实消化道手术的游离操作，本质上是与原肠旋转与融合过程恰好相反的“逆向操作”！如下图（2）。

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图（2）：原肠和原肠的旋转↑↑↑
胚胎学有助于我们理解：整个消化道在胚胎发生过程中各种融合筋膜的形成原理，有助于我们理解膜解剖的连续性。诚然，膜解剖的争论大有愈演愈烈之势，系膜解剖（mesenteric anatomy）、筋膜解剖（fascial anatomy）以及膜解剖（membrane anatomy）等学说从不同角度揭示了膜的结构和功能［1-4］。上述关于膜解剖的理论内核是有差异的。不过，如果我们统一在胚胎学原肠旋转理论之下，从消化道的整体角度去理解，我们会发现如下的几点规律：
第一、肠系膜（mesentery）作为一个完整的器官，从始至终是连续分布的。从结构功能上看，肠系膜的主要作用是悬吊和固定肠管。具有悬吊和固定肠管的肠系膜可以分为：小肠系膜、结肠系膜和直肠系膜。从上述系膜的融合规律来看，各部肠系膜可以附着于后腹壁的原始腹膜上，如下方视频（1）。同时，各部肠系膜之间又可以互相融合，例如：小肠系膜与左半结肠系膜、小肠系膜与右半结肠系膜就呈现互相融合的状态，如下图（3）所示。
视频（1）：肠系膜与腹后壁原始腹膜的融合↑↑↑

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图（3）：肠系膜各部之间的融合↑↑↑
爱尔兰的Coffey教授论证了肠系膜是独立的、连续的器官［5］，全球著名医学教材《格氏解剖学》也根据这一研究结论作了相应的更新。肠系膜除了具有悬吊和固定肠管的功能外，肠系膜包裹的脂肪、血管、淋巴和神经也发挥着相应的生理功能，我们通过下方视频（2），来体会一下肠系膜是如何呈现连续分布状态的。
视频（2）：呈现连续分布状态的肠系膜↑↑↑
第二、覆盖在消化管道表面的原始腹膜是连续的。胚胎第4周时，原肠仅为一条与胚体长轴平行的直管样结构，通过背系膜连于腹后壁。到胚胎第10周时，原肠通过不断发育以及两次生理性的旋转，逐渐建立起了胚胎后期腹腔内器官的毗邻关系。如下图（4）所示。

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图（4）：原肠的旋转和融合筋膜间隙的形成（黄色箭头代表融合筋膜间隙的形成）↑↑↑
在原肠的生理性旋转和各个融合筋膜间隙形成的过程中，不论是原肠还是与之相连的原肠的系膜，原肠以及原肠系膜不论是游离面还是融合面，覆盖在消化管道表面的原始腹膜都是连续的！游离面被浆膜层覆盖形成腹膜，而融合面就形成了与背侧Gerota筋膜相互融合的Toldt's筋膜，如下图（5）所示。