剧烈胸痛却与心脏病无关？1个典型体征鉴别真凶 *仅供医学专业人士阅读参考到

*仅供医学专业人士阅读参考

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到底是哪出了问题？
临床疾病应从整体综合分析临床资料，避免孤立、静止地看待某些症状和检查结果，以此来避免或减少误诊、提升临床综合能力。
前阵子，笔者就遇到了一起“因胸痛入院，最终诊断结果却不是心脏病”的病例，整理在此处与各位同仁一同学习，欢迎大家转发分享！
一、病例简介
男性64岁，主诉“剑突下疼痛1月余，加重1周” 。患者夜间突然出现剑突下疼痛，性质为钝痛，伴后背疼痛，可耐受。持续时间约20分后自行缓解。无明显发热，无咳嗽、咳嗽，无大汗，自诉近一周疼痛较前频繁发作入院。患者既往体健，母亲患冠心病。
查体：体温36.2℃ ，心率70次/分，脉搏18次/分，血压135/65mmHg 。全身皮肤未见黄染，无贫血貌。双肺底呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
二、诊治过程
■1.院内实验室检查
患者入院化验心肌损伤标志物：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白I（TnI）均未见异常。肝肾功能、凝血功能、血尿便未发现异常。
表1血常规检查

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■2.其他辅助检查

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图1第心电图示：窦性心律，心室率71次/分，早复极化心电图

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图2心脏彩超结果：主动脉窦增宽二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）左室舒张功能改变
患者如果是近1-2个月内新发生的心绞痛（从来没有心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛，即不稳定型心绞痛），可以口服阿司匹林、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯片、雷贝拉唑、阿托伐他汀进行治疗，并建议住院完善冠脉造影检查，必要行血运重建术治疗。这是心内科门诊经常见到的病人，处理起来的确很简单。
然而这次事情还真没这么简单。
患者住院当天夜间再次诉剑突下疼痛，心电图无动态改变，肌钙蛋白未见异常， CK535U/L ， CK-MB和脂肪酶、淀粉酶未见异常，复查血常规（见表2）。晨起后诉恶心、呕吐，呕吐物为黄绿色液体，约50-100mL左右，呕吐后症状缓解，剑突下疼痛较前好转。但仍有疼痛，呈钝痛。
这时，一个典型体征引起了医生的关注——患者有上腹部及剑突下压痛(+)、Murphy征(+) 。
正常情况下心脏发病的患者不应该有此项急腹症的体征，莫非，是急性胆囊炎？
监测患者体温未出现发热，考虑患者急腹症可能，给予曲马多止疼对症治疗。患者呕吐后疼痛较前缓解，同时给予抑酸、补液等对症治疗。患者完善了冠脉造影检查。
表2复查血常规结果

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图3冠脉造影结果：左主干未见狭窄、前降支、回旋支未见狭窄，右冠管壁不规则
术后患者当天完善腹部B超：腹部胃肠积气明显，胆囊体积增大有张力，胆囊壁毛糙增厚（考虑急性胆囊炎）；胆汁淤积；胆囊周边积液（少量）。完善腹部磁共振胆胰管造影（MRCP），结果如下：