剧烈胸痛却与心脏病无关？1个典型体征鉴别真凶( 二 ) *仅供医学专业人士阅读参考到

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图4腹部MRCP结果
请示普通外科会诊，患者目前考虑急性胆囊炎，给予禁食水，抗炎、抑酸和补液，解痉止痛治疗。转至普通外科进一步诊治。
三、总结
■1.关于心脏症状的鉴别需要做到几点：
典型的心绞痛症状为胸骨后（胸骨中上段），可波及心前区的压榨样痛、压迫感、紧缩感、窒息感。放射至左肩、左臂内侧，达左手无名指和小指，可放射至颈、咽部和下颌部。有的人心绞痛发作时胸痛胸闷部位不典型，表现为咽痛、下颌、上肢、颈肩部、后背、上腹部疼痛，咽部紧缩感（嗓子发紧）、食道烧灼感、牙疼，形形色色，各种各样。
老年人与女性尤其注意，老年人更多表现呼吸困难，糖尿病患者甚至没有临床症状或仅表现胸闷不适，即所谓无痛心绞痛甚至无痛心梗，这就叫做“不典型心绞痛” 。
和典型心绞痛相比，不典型心绞痛更可怕，常易误诊为牙痛、颈椎病、急性胆囊炎、胰腺炎。据不完全统计，几乎每十个人中就有三个为不典型心绞痛，不少患者因此延误治疗。
另外，心绞痛病因不一定就是冠心病，所谓心绞痛一般是指冠状动脉供血不足导致的。临床上主动脉狭窄（心绞痛、心力衰竭、晕厥三联征）、主动脉瓣关闭不全（舒张压过低导致冠脉灌注不足）、肺动脉高压（右心缺血）、肥厚梗阻性心肌病都会出现心绞痛症状。同时，少部分胸腺瘤也会出现类似心绞痛症状，需要谨慎鉴别。
■2.如何从胸痛中识别胆囊炎，从而减少误诊？
如患者无典型胆系疾病的症状与体征，而出现心绞痛并伴有心电图改变，应详细询问患者是否为高脂饮食后发病，胸痛发作部位是否明确，给予扩冠等治疗无效时应想到胆心综合征和急性胆囊炎的可能。由此提示：询问病史一定要详细，查体应细致，高度重视不典型的症状体征。
急性胆囊炎多具有胆道疾病病史或反复上腹部疼痛病史，且多在夜间发作，于进食后、平躺休息中发作。因为夜间迷走神经兴奋，胆囊收缩以排空胆汁；饱餐后需要胆汁消化食物，胆囊也需要收缩，才能把胆汁排入肠道，如果胆汁流出通道被结石堵死，胆囊就会拼命收缩，收缩一次，疼痛就加剧，所以呈阵发性疼痛或阵发加剧。
而心绞痛、心肌梗死多为寒冷、情绪激动、劳累状态下发作。
冠心病中急性冠脉综合征多伴有肌钙蛋白、心肌酶学以及心电图的动态改变，其中心电图的镜像改变也有助于诊断心肌梗死。
最后，提醒广大同仁，临床诊断切忌“只见树木不见森林”！
参考文献：
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本文首发：医学界心血管频道
本文作者：张云盛天津医科大学总医院空港医院心内科
本文审核：赵洁慧
责任编辑：袁雪晴章丽
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