心肌炎的诊断、风险分层和管理，看看最新综述如何说？心肌炎是指由各种感染性和非

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心肌炎是指由各种感染性和非感染性原因引起的心肌炎症，如病毒、药物不良反应或毒素。心肌炎该如何进行诊断、风险分层和管理？本文对此进行了汇总。
心肌炎的流行病学
2019年，全球心肌炎的估计患病率为712780例。在35-39岁年龄组相当于每10万名男性中有6.1例心肌炎，每10万例女性中有4.4例心肌炎患者。由于亚急性心肌炎通常诊断不足，因此实际病例数很难确定，且很可能更高。急性心肌炎（AM）最常见于相对年轻患者。
2019年35-39岁成年人心肌炎的死亡率为男性1/72 ，女性1/87 。在80-84岁的成年人中，患者的发病率明显较高，每19例心肌炎患者中就有1例死亡，每15例女性就有1例死亡。
心肌炎的病因主要有哪些？
病毒是心肌炎的常见病因，最常见的病毒是肠道病毒（如柯萨奇病毒）、细小病毒B19、人类疱疹病毒6型、Epstein-Barr病毒（EBV）和单纯疱疹病毒。
病毒介导的心肌炎是病毒直接损伤心肌细胞导致的（例如柯萨奇病毒心肌炎）。病毒还会激活自身免疫机制，从而在病毒感染（如流感或冠状病毒）后导致免疫介导的心肌炎。
巨细胞性心肌炎（GCM）是一种罕见但进展迅速的心肌炎，其主要影响年轻患者（平均42-56岁）。目前，认为20%的GCM病例与系统性自身免疫疾病相关。近期应用一种敏感性较高（与PCR相当）的测序方法对GCM患者进行检测发现，并未GCM患者中发现致病性病毒的参与。临床上， GCM最常表现为心衰、室性心律失常和房室传导阻滞，且患者可能被误认为是心梗。
各种药物（包括新型癌症疗法，如检查点抑制剂）可能很少会导致心肌炎。免疫检查点抑制剂诱导的心肌炎的临床表现通常很严重，常与肌炎和重症肌无力同时出现。在高达67%的病例中，免疫检查点抑制剂诱导的心肌炎被认为是致命的。
值得注意的是，通常无法知晓心肌炎的病因。因为往往无法通过活检来得到最终诊断，并且有些心肌炎病例处于亚临床状态。
心肌炎的临床表现有哪些？
心肌炎的临床表现取决于受累的器官表现，可从无症状的亚急性型到可能需要进行机械辅助治疗（MCS）的暴发型。
如欧洲心脏病学会（ESC2013）声明所建议，心肌炎有四种主要的表现形式（无冠心病和其他已知心衰病因）：
?ACS样胸痛；
?新发心衰或心衰恶化；
?慢性心衰；
?危及生命（如心律失常、SCD）。
心肌炎的临床表现包括广泛的心脏和非心脏症状。后者可能提示潜在病因，例如嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）患者的局灶性神经病。
心脏炎症或与淀粉样变等其他类型的心肌病共存，且可能恶化预后。患者的临床表现被认为是预后的预测因素。总体而言，合并心衰或室性心律失常的AM患者的预后较胸痛患者差。
1.ACS样胸痛
心肌炎患者常描述其心脏周围有一种特异的“揪心”感——Gripping胸痛综合征。由于临床表现相似，因此必须首先排除ACS 。
新型血液检测可能是有助于区分心肌炎和ACS 。明确患者的病史、症状和体征有助于鉴别诊断。其他鉴别诊断可能为肺栓塞和主动脉夹层。
2.心衰
炎症可导致心脏的4个腔室扩张和功能障碍，从而导致心衰。在心肌炎治疗试验中，病理学家在2233例（10%）因心肌炎症出现心衰的患者中发现了214例心肌炎患者。
心衰症状的严重程度从运动不耐受、重度症状性心室功能障碍到暴发性心肌炎所致的心源性休克不等。急性暴发性心肌炎以严重的心室功能障碍和难治性持续性心律失常为特征。因此，患者有心脏骤停的风险。