心肌炎的诊断、风险分层和管理，看看最新综述如何说？( 三 ) 心肌炎是指由各种感染性和非

除对活组织切片进行组织学和免疫组织化学分析外，组织和血液样本还应进行PCR以筛查病毒。已有证据表明，炎症的免疫组织化学检测可作为心脏死亡或心脏移植的预测因子。
除外提供心脏疾病相关的组织学证据外， EMB还可描述心肌表现的严重程度。更为重要的是，当考虑免疫抑制时， EMB可用于排除活跃的病毒复制。
此外， EMB的并发症风险较小，其主要并发症包括需要进行心包穿刺的心包填塞和卒中。轻微并发症还包括一过性胸痛、非持续性室速、一过性低血压、需要进行临时起搏的三级房室传导阻滞和少量的心包积液。 2020年发表的专家共识建议在不同临床情况下进行EMB ，如表1 。

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急性心肌炎的危险分层
心肌炎患者的长期生存与最初的临床表现密切相关。例如， LVEF＜40%和LGE阳性与10年的无事件生存率＜40%相关。
近期的专家共识提出了一种基于危险因素的AM分层方法，如图2所示。高危患者可表现为急性心衰或心源性休克， LVEF＜40% ，以及严重的心律失常，如室速和室颤。患者应在具有心脏移植和MCS等专业技术/知识的中心进行治疗。此外，在出院前此类患者应尽早接受EMB和CMR成像。根据临床病程和活检结果，患者应考虑使用类固醇治疗。
中危患者可出现轻-中度急性心衰症状， LVEF在30%-49%之间，并可能出现严重的心律失常。患者应被转移至具有MCS相关知识/技术中心进行诊断，进行CMR成像和可能的EMB检查，并根据临床病程和诊断结果选择使用类固醇。
低风险患者通常无血压波动或急性心衰症状，患者病情通常具有自限性。患者的LVEF仅轻微降低（≥50%），且通常不会发生严重的心律失常。在就诊时，无需将患者转移至设备齐全的诊所和医务室。患者仅需进行CMR检查，不必进行EMB检查。除外CMR检查发现可疑病变，及疑似特定心肌病的患者。

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图2急性心肌炎的危险分层
心肌炎患者该如何治疗？
心肌炎患者的治疗可分为针对症状（如心衰和心律失常）的普通治疗，以及引起心肌炎潜在疾病的特定治疗，如免疫抑制治疗。
1.普通治疗
（1）心衰治疗
由于在具有MCS和心脏移植专业知识的医疗中心进行早期治疗可增加暴发性心肌炎患者的存活率，因此患者的快速转运至关重要。心肌炎患者的心衰治疗旨在维持LVEF 。
在大多数情况下，患者可使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂（尤其是比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛）、盐皮质激素受体拮抗剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）进行心衰治疗。
通常不推荐射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者应用钙离子通道阻滞剂进行治疗，其具有负性肌力作用。
强心苷类药物在心肌炎中的应用一直存在争议。尽管他们是症状性NYHAII-IV级收缩性心衰患者的适应证，但有证据表明在小鼠中，其可使病毒相关性心肌炎恶化。此外，强心苷类药物具有负性肌力作用，因此其或限制β受体阻滞剂的应用。 β受体阻滞剂会抵消心脏重塑，是患者的首选药物。因此，专家建议推迟应用强心苷类药物治疗心肌炎相关心衰。
MCS（如体外膜肺氧合或心室辅助装置）可用于表现为暴发性心肌炎和血液动力学不稳定的心肌炎患者。一项研究表明，与AM患者相比，暴发性心肌炎患者无心脏移植的11年生存率为AM患者的两倍。研究结果表明，当暴发性心肌炎患者进行血流动力学充分治疗时较轻度心肌炎患者具有更好地长期预后。其他研究表明，心脏移植可提高DCM患者的生存率，从而导致终末期心衰。