新花招|新花招？这类骗保须警惕！制度|基金|信用|患者|监管|国家

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1月29日，国家医保局对某大型跨国制药公司工作人员涉嫌骗取医保基金问题进行了公开回应，让一起篡改基因检测结果骗取医保基金的案件曝光于大众视野。
2月10日，广东省深圳市医保局发布消息称，目前该案件已成功破获， 17名涉案人员已被依法采取刑事强制措施。目前，该案仍在进一步侦办中，具体细节有待进一步披露，但现有信息已明确提示我们：欺诈骗保耍出“新花招” ，医保基金监管也要有新对策。
与以往欺诈骗保案件相比，该案有两个特点。从作案手段来看，该案已经不是“挂床”、虚构医药服务这类“老把式” ，而是篡改患者基因检测结果，其专业性和隐蔽性极强，通常的稽查审核和飞行检查等手段难以发现，甚至可以说，此类违法犯罪行为发生在一般医保检查的“视线”之外。从行为主体来看，过去常见的欺诈骗保行为主体大多是参保人、定点医药机构及其相关责任人员，而该案主要犯罪嫌疑人是制药公司工作人员。
虽然目前还没有证据表明此类欺诈骗保行为具有普遍性，但其危害却决不能小觑。
近年来，为满足更多患者的用药需求，越来越多的创新药通过国家医保谈判进入医保目录。官方数据显示， 2021版药品目录品种增至2860种，其中67种国谈药平均降价62% ， 14.2万家医药机构供应谈判药品，国谈药全年累计惠及患者1.4亿人次，减负1500亿元。
其中，以靶向药物等为代表的创新药，精准治疗是其突出特点。这些药物对适用人群有着“苛刻”的要求。基因检测结果是判定患者是否适用这些药物的“金标准” 。如果在基因检测这个环节弄虚作假，就会让患者接受本不该接受的治疗，不仅因无效而贻误治疗时机，还会让患者花冤枉钱，让医保资金白白流失。
【新花招|新花招？这类骗保须警惕！】随着国家医保谈判的常态化开展，势必还有更多创新药纳入医保。在这样的改革背景下，对欺诈骗保“新花招”就要做到早预防、早发现、早打击。
首先，考虑到此类案件专业性强、隐蔽性强的特点，可进一步完善落实举报奖励制度，鼓励“内部人”揭发不法行为。此次篡改基因检测结果案的查处，根据官方的说法，最初的线索就来自群众举报。在1月29日回应该案件的当天，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，这无疑具有极强的针对性。
其次，由于此类案件涉及定点医药机构之外的药品生产企业，因此需要进一步完善部门协同机制。 2020年，国务院办公厅印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。自2018年至今，国家医保局、公安部、国家卫生健康委等部门，不断推进建立协作机制、联合惩戒机制等；许多地区也结合实际建立了部门联席会议工作机制，探索建立一案多查、联合惩处的工作机制。这些工作机制对打击欺诈骗保行为起到了很好的效果。
面对欺诈骗保“新变种”“新花招” ，今后应进一步细化协同机制，让各方不仅要守好自己的“责任田” ，更要和其他各方“无缝联动” 。最新的动态是，国家医保局、公安部、国家卫生健康委将在全国范围内对篡改基因检测结果骗取医保基金行为开展专项整治。
最后，已有实践证明，信用管理和“黑名单”制度可对企业发挥有效的震慑作用，倒逼企业加强内部审查和监管。《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出“建立信用管理制度” ，《“十四五”全民医疗保障规划》进一步提出“完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管”“建立药品和医用耗材生产流通企业等信用承诺制度”等具体措施。这也是未来加强医保基金监管重要的发力方向。