自测题|梅奥诊所学报｜5道自测题，你如何应对这位晕厥、尿失禁、肾衰患者？( 三 ) 病史|学报|梅奥诊所|特征|检查

静脉注射环磷酰胺可代替麦考酚酯，且有类似的疗效。但为了能快速起效，依然需要应用糖皮质激素。利妥昔单抗是针对B细胞靶向治疗的药物，可用于复发或难治性狼疮肾炎的治疗。然而，当利妥昔单抗联合标准治疗时，随机对照试验显示结局无改善。因此，利妥昔单抗目前主要用于治疗难治性病例。
答案e是该患者最佳的方案，急性期短效糖皮质激素与长效免疫抑制药物联合治疗，并诱导缓解。
患者开始接受大剂量甲泼尼龙、麦考酚酯和羟氯喹的诱导治疗狼疮性肾炎，其精神状态迅速改善。甲泼尼龙应用3天后改口服强的松。患者的尿量逐渐增加，尽管在出院时仍需要继续透析等待肾脏进一步恢复。
问题4
以下哪项最适合用于评估患者的疾病
活动性、对治疗的反应以及预测复发?
a) 连续肾活检显示组织学缓解
b) 抗核抗体、抗Smith抗体和抗dsDNA滴度水平正常
c) 尿蛋白、血清肌酐、抗dsDNA滴度、补体C3、补体C4水平正常
d) 血清电解质和肌酐正常
e) ESR和CRP水平正常
解析
正确答案为 c 。
院外维持治疗期间应定期随访以评估治疗反应和药物毒性。由于病史、体格检查和实验室检测结果足以监测治疗反应和是否复发，因此通常不需要连续肾活检。此外，肾活检成本高，有出血和感染的风险。抗核抗体滴度与狼疮肾炎或系统性红斑狼疮的疾病活动性无关，因此不用于疾病的监测。抗Smith抗体对SLE具有高度特异性，但与疾病活动性无关。
抗dsDNA滴度对SLE的诊断具有非常高的特异性，并且已被证实可用于监测疾病的活动性。抗dsDNA滴度与其他随疾病活动而波动的标志物如尿蛋白、血清肌酐、补体C3、补体C4水平可用于识别疾病是否复发和免疫抑制反应效果，故“c”是最佳选择。
虽然血清电解质和血肌酐随肾功能的变化而变化，但它们不能完全用于监测SLE的活动性，因为即使SLE呈持续活动性，血清电解质和血肌酐也可能保持稳定的水平。 ESR和CRP水平提示有潜在的炎症，但对SLE非特异性，在许多其他炎症性疾病和感染性疾病中也会升高。
患者继续服用麦考酚酯、羟氯喹和强的松，反应良好。患者的肾功能改善，出院后一个月内便不再需要透析。复查dsDNA IgG抗体、补体C3、补体C4水平正常。患者的尿蛋白与肌酐比值为1.38 ，住院期间为6.59 。无畸形红细胞及红细胞管型。患者逐渐减量并停用强的松，继续长期服用羟氯喹和麦考酚酯维持治疗。
问题5
下列哪一个是该患者治疗中
常见的严重并发症?
a) 感染
b) 视网膜病
c) 急性肝衰竭
d) 胰腺炎
e) 深静脉血栓形成（DVT）
解析
正确答案为 a 。
由于麦考酚酯和糖皮质激素是有效的免疫抑制剂，因此感染是最常见的严重副作用。近几十年来，系统性红斑狼疮患者严重感染的住院率增加，且比非系统性红斑狼疮患者高12倍以上。因此， “a”是最佳答案。羟氯喹有视网膜毒性，因此患者需要每年进行眼部检查以检测有无视网膜病变。然而，羟氯喹视网膜病变非常罕见，特别是在用药的前5年。麦考酚酯可引起一过性肝酶升高，但很少引起急性肝衰竭。胃肠道症状是麦考酚酯常见的副作用，如腹泻、胃部不适、恶心等，但胰腺炎非常罕见。血栓形成不是药物治疗的副作用，但多发性炎症性疾病可增加DVT风险。
在开始免疫抑制治疗第一年，患者因尿路感染引起的败血症再次住院。患者对抗生素反应敏感，感染控制后继续维持羟氯喹和麦考酚酯免疫抑制治疗。在接下来的2年里，患者一直维持血清学缓解，肾功能显著改善。因此，肾病科门诊和风湿科门诊共同决定逐步减停麦考酚酯以减少副作用，特别是考虑到脓毒症的病史。至今，患者只应用羟氯喹，但一直处于缓解状态。