自测题|梅奥诊所学报｜5道自测题，你如何应对这位晕厥、尿失禁、肾衰患者？病史|学报|梅奥诊所|特征|检查

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一位晕厥、尿失禁、肾衰的患者紧急入院，如何争分夺秒与病魔赛跑？本期病例来自爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中的期刊Mayo Clinic Proceedings（《梅奥诊所学报》），病例中设置了5道自测题，看看你的选择能否“手到病除”吧！
简要病史
一位75岁的男性因意识丧失伴尿失禁于急诊科就诊。近期的病史显示有发热、疲倦、全身无力、尿频加重、厌食、体重近几个月减轻10磅。有石棉暴露史和胸膜钙化病史。
近期有无痛的躯干及上肢皮疹活检，病理显示弱的补体C3颗粒沉积(不确定是早期结缔组织病的表现还是正常变异)；抗核抗体(ANA)滴度阳性，临床意义不明；有食管狭窄扩张治疗史；有2型糖尿病病史，应用二甲双胍治疗；有高血压病史，氨氯地平联合依那普利控制血压；有高脂血症病史，阿托伐他汀降脂。
入院时生命体征：T：101.9℉；Bp：121/70mmHg；P：82次/分；R：20次/分；SaO2：95%（室内）。病态容貌，衣着不整，无法正常交流。
体格检查
一般检查：
皮肤粘膜干燥。
【自测题|梅奥诊所学报｜5道自测题，你如何应对这位晕厥、尿失禁、肾衰患者？】肺部检查：
肺底可闻及细碎的破裂音。
腹部检查：
耻骨上及肋脊压痛阴性。
皮肤检查：
双侧上肢无压痛、无皮肤损伤。
心脏、神经系统和肌肉骨骼检查无明显异常。
实验室检查(参考范围见括号)
血红蛋白9.7 g/dL (13.5 ~ 17.5 g/dL)；
血小板142x10(9)/L(150 ~ 450x10(9)/L)；
白细胞3.1x10(9)/L(3.5 ~ 10.5x10(9)/L)；
钠133 mmol/L(135 ~ 145 mmol/L)；
碳酸氢盐18 mmol/L(22 ~ 29 mmol/L)；
血尿素氮64 mg/dL (8 ~ 24 mg/dL)；
血清肌酐2.9 mg/dL (0.74 ~ 1.35 mg/dL) ，患者的血清肌酐基线是1.5 mg/dL；
白蛋白2.8 g/dL (3.5 ~ 5.0 g/dL) 。
尿液分析：24h尿蛋白预计值2060mg ，见红细胞管型，革兰氏染色阴性。
影像学检查
胸片：右侧少量胸腔积液。
腹盆CT平扫+增强：膀胱壁黏膜不规则增厚和双侧胸腔积液。
患者由急诊收住院。初步诊断考虑可能尿路感染和脱水，予静脉补液及环丙沙星抗感染治疗。不幸的是，患者在接下来的几天里出现了明显的少尿，且神志逐渐模糊。
复查电解质：血清肌酐4.9 mg/dL；血尿素氮97 mg/dL；碳酸氢盐15 mmol/L 。予紧急透析。在第二次透析期间，患者出现烦躁和心动过速，需要转到重症监护病房。
再次实验室检查
c反应蛋白(CRP)：43.3 mg/L (≤8.0 mg/L)
红细胞沉降率(ESR)：32 mm/1h(0 ~ 22 mm/1h)
总补体：15 U/mL (30 ~ 75 U/mL)
补体C3：31 mg/dL (75 ~ 175 mg/dL)
补体C4：11mg/dL(14 ~ 40mg/dL)
外周血涂片：未见裂细胞及低色素小红细胞
问题1
根据患者的临床表现，
以下哪一种诊断最有可能?
a) 抗肾小球基底膜病(GBM)
b) 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)
c) 冷球蛋白血症
d) 系统性红斑狼疮(SLE)累及肾脏
e) 肉芽肿性多血管炎(GPA)累及肾脏
解析
正确答案为 d 。
患者尿液分析有红细胞管型，且有急性肾衰竭的临床表现，可能会怀疑抗GBM病，然而患者无肺出血的临床症状及影像学证据，且抗GBM病通常无低补体血症，抗GBM病可能性不大。患者有精神状态的改变和急性肾衰竭，也可考虑TTP 。 TTP的特征之一是微血管病性溶血性贫血和外周血涂片有裂细胞，我们的患者中未见这些特征。即使患者有轻微的血小板减少，但TTP的典型特征是显著的血小板减少(范围从30 ~ 50 × 10(9)/L) 。因此， TTP不是最可能的诊断。