慢病|健康中国·沧州行动|慢病管理“1+1+N”南皮模式探索

本报讯(采访人员韩学敏 通讯员梁昕昕)“您好,您的血压191/118mmHg,平时按时吃药了吗?”昨天一早,脑出血康复期患者耿先生接到南皮县人民医院电话,询问是否按时吃药。耿先生纳闷,为什么自己刚测量完血压,县医院就知道了呢?原来他的血压表和县医院的慢病管理平台实现了对接,这个平台可实现测量数据的实时监测管理。
南皮县人民医院通过几年的积极探索,结合既往的管理经验,于2019年12月主导研发了一套适合县域慢病管理的平台。结合地理信息系统,通过物联网智能可穿戴设备(血压表、血糖仪),实现对居民居家健康数据的实时监测。居民测量完血压或者血糖后,慢病管理平台可实时收到测量数据,当数据超过预设值时会语音报警,提醒管理医生进行干预,让居民健康得到及时呵护。
慢病管理平台只是慢病管理“1+1+N”南皮模式的一部分。“1+1+N”模式,是以南皮县人民医院为主导,充分发挥紧密型医共体的作用,落实慢病患者及高危人群的三级管理。通过采取多种形式的筛查入组建档管理,结合居民疾病现状进行分级分层分标管理;通过定期电话随访,制定个性化健康管理方案推送给居民,实现慢病管理由医生管理向医患共同管理的过渡;慢病管理中心还通过对居民推送个性化和共性化宣教视频及图文,提高县域居民的自我健康管理意识,突出“防”的重要性。
仅去年,南皮县对筛查出的慢病患者及高危人群建立健康档案16027份,电话随访22945人次,推送个体化健康管理方案22847人次。血压达标率由年初的2.52%上升到12.31%、血糖达标率由2.9%上升到16.03%、血脂达标由3.18%上升到16.89%,对居民通过可穿戴设备(例如血压表、血糖仪、智能手表等)实时上传的健康监测数据及时进行危机干预300余人次。
慢病|健康中国·沧州行动|慢病管理“1+1+N”南皮模式探索】目前,南皮县人民医院慢病管理中心主导研发的慢病管理平台,被省内外多家医院采用。通过线上、线下一体化服务,实现对居民科学化、信息化、持续化的闭环型管理,达到以点带面、以线带片、以局部带动整体的效果,推动慢病管理发展提档升级。