淋巴结|健康科普 | 一位医生被狗咬伤后的100个日夜科普|伤口|病原学|流浪狗|门诊

文章图片

01
周一下午的门诊患者数量，是一周内最多的。看了40位患者后，帮忙抄方的助手忍不住打了个哈欠。只有门诊叫号系统在不知疲倦地喊着：“感染病科特需门诊，胡必杰，第41号张美玲，请至1号诊室就诊。 ”
“胡教授，我一个多月前被大型流浪狗咬了，打过狂犬病疫苗。后来有发烧，伤口红肿、渗出很明显，还有腹股沟淋巴结肿大，做过2次清创和1次腹股沟淋巴结活检。在淋巴结检出了非结核分枝杆菌，治疗后退了烧，但伤口愈合得不好。这是我的资料。 ”
我有些惊讶，能如此简明而有重点地叙述病史，她很可能是同行。一抬头，我看到一张满是焦虑的脸。
“我是麻醉科医生， ”患者似乎猜到了我的想法，补充道， “给您看一下伤口。 ”她俯身撩起宽松的裤腿。我和助手都吓了一跳：盖在右侧膝关节上的纱布已经被淡红色的血水浸透了，翻开纱布后看到关节外侧有两处伤口。
显然，这2个伤口就是流浪狗的牙印，洞里缺失的部分是当地医生2次清创手术去除的没有活力的组织。一想到大型犬类的尖牙和咬合力，我就不寒而栗。
02
患者已经在当地医院住过院，并做过两次清创手术，前后用过很多种抗菌药物，但是没有控制住伤口感染，炎症经过淋巴系统汇集到腹股沟淋巴结，引起腹股沟淋巴结肿大。
当地的医生已经尽力了，为了明确病原学诊断，给患者取了肿大淋巴结做活检，并且是先进的病原基因检测。最终，她的淋巴结中被检出有脓肿分枝杆菌——这是一种非结核分枝杆菌，但多种抗菌药物也没有控制住病情。
她的伤口是否可能感染了其他病原体？流浪狗还可能携带什么病原体呢？这是我们需要解决的棘手问题。
“胡教授，我知道我这个病难在诊断而不是治疗，我也知道这是你们内科系统最难处理的病。很多同事都说您这里看疑难杂症很出名，所以想来试一试。 ”
作为医生，她是敏感的，敏感于自己病情的变化和同行的付出；作为患者，她是无助的，无助于疾病的进展和治疗上的无能为力。医患双方本就是同一个战壕的战友。如今，战友被敌人困住，我唯有全力以赴：“住院治疗吧。 ”

文章图片

03
每隔一两天，我都会到病房查房。感染病科的疾病太复杂，且患者多数是辗转而来寻求最后希望的，我们没有退路。欣慰的是，我们的年轻医生成长得很快，很多都能独当一面了。
“犬咬伤可能有哪些感染，大家分析一下。 ”我说完，他们就开始讨论各种可能性，然后又一一排除。微生物种群庞大而复杂，存在部位、引发症状和治疗方法都各有不同，完全不是大家说的“吃点头孢”就能解决的。一名合格的感染病科医生，需要有庞大的知识储备，并持续学习、执着探索。
“大家分析得都很好。流浪狗的口腔里菌群复杂，检出的非结核分枝杆菌就已经能证明这一点。大家分析的感染都有可能，但结合患者的用药，应该还有其他没有覆盖到的病原体。 ”
“让我们拓展一下思维：这位患者已经排除了结核最常见的感染形式——肺结核，但是有伤口感染结核分枝杆菌的可能吗？”
04
是的，营养状况差的人容易感染结核，野生动物也有感染结核的报道。结合这两点，我们决定继续治疗有明确证据的感染，同时完善检查，尤其是血和伤口渗出液的微生物学检查，不放过任何一点可能。但分枝杆菌培养需要几十天，这又是漫长的等待。