抗心绞痛「指南针」｜图解稳定性冠心病临床用药( 二 ) 抗治疗以改善患者的症状是慢

3.调节心脏代谢
调节心脏代谢是慢性冠脉综合征和心力衰竭的治疗方法之一。
（1）减少脂肪酸输送
脂肪组织中的脂肪酸动员受激素和神经激素刺激（包括β-
（2）抑制线粒体脂肪酸摄取
CPT1抑制可阻止脂肪酸进入线粒体并导致
（3）抑制脂肪酸氧化
曲美他嗪是3-酮酰基辅酶A硫解酶的竞争性抑制剂，可减少心肌脂肪酸利用；该药还可改善全身胰岛素敏感性，调节心脏代谢。重要的是，曲美他嗪对血流动力学没有实质性影响，因此对于因低血压而不能耐受β受体阻滞剂或CCB的患者来说，是一种治疗选择。目前推荐曲美他嗪作为一线治疗不耐受或有症状患者的辅助治疗选择。
雷诺嗪可以刺激葡萄糖氧化，抑制线粒体中的脂肪酸利用；该药可以抑制晚钠电流（INa），降低心室壁张力（减少心肌耗氧量）。抑制晚钠电流也会延长QT间期。因此，长QT综合征患者或正在接受延长QT间期药物治疗的患者应避免使用雷诺嗪。雷诺嗪可减轻心绞痛症状并提高运动耐量，而不会影响心率或血压。 MERLIN-TIMI36试验数据显示，雷诺嗪可能具有抗
抗心绞痛指南针
尽管目前的指南推荐β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂作为一线治疗，但没有证据表明这些药物优于二线治疗。基于研究证据和治疗指南，并考虑病理生理学、血液动力学和药理学， EdoardoBertero等对伴或不伴心力衰竭的CCS患者的药物治疗提出了建议，即“抗心绞痛指南针”（antianginalcompass）。血压下降或心率下降被视为排除药物滴定的条件，继续用药会进一步降低相应的血流动力学参数。

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图2抗心绞痛指南针
备注：针对不同慢性冠脉综合征患者的血流动力学状态、左心室功能和合并症量身定制抗心绞痛药物治疗方案。 CCB ，钙通道阻滞剂；DHP ，二氢吡啶；LAN ，长效硝酸酯类药物；pEF ，左心室射血分数（LVEF）≥40%的任何情况；rEF ，射血分数降低的心力衰竭。
高血压和高心率患者更容易选择药物，可选择CCB和β受体阻滞剂。 HFrEF患者应优先考虑β受体阻滞剂和伊伐布雷定（窦性心律且心率≥70bpm）。对于低血压或低心率的患者，雷诺嗪和曲美他嗪是安全的，无论患者伴或不伴HFrEF 。
除了血流动力学因素，还需要考虑合并症和特殊情况。在糖尿病合并CCS患者中，雷诺嗪可降低
难治性心绞痛
难治性心绞痛更常见于弥漫性或重度冠状动脉疾病（CAD）患者，其血运重建通常不完全，或合并阻塞性CAD之外的冠状动脉病变，例如冠脉微血管功能障碍或冠脉痉挛。
此外，介导心脏疼痛感知的神经通路缺陷可能导致难治性心绞痛。近年来，出现了一些针对神经传递的治疗方法，例如经皮或皮下神经电刺激、脊髓刺激或者交感神经切除术等。总体而言，慢性难治性仍是一个临床难题，但在不久的将来可能会出现新的治疗方法。
基于基因和细胞的疗法以及新的介入策略的进步有望用于治疗尽管接受了最佳药物治疗但仍持续出现心绞痛症状并且对心肌血运重建无反应或不适合进行心肌血运重建的患者。
文献索引：EdoardoBertero,GerdHeusch,ThomasMünzel,etal.Apathophysiologicalcompasstopersonalizeantianginaldrugtreatment.NatureReviewsCardiology.2021;18:838–852.