抗心绞痛「指南针」｜图解稳定性冠心病临床用药抗治疗以改善患者的症状是慢

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抗
治疗以改善患者的症状是慢性冠脉综合征（CCS）管理不可或缺的一部分。抗心绞痛药物改善症状的效果在很大程度上取决于心绞痛的潜在机制。常见的抗心绞痛药物，通过扩张冠脉血管和调节心肌耗氧量的决定因素来发挥抗心绞痛的作用。此外，还可通过调节底物代谢来缓解心绞痛。
慢性冠状动脉综合征患者的最佳抗心绞痛治疗策略尚不明确。 2019ESC指南建议针对患者的合并症和血流动力学特征进行个体化选择。近日， NatureReviewsCardiology发表的一篇综述提出根据心绞痛的病理生理学和抗心绞痛的作用机制来选择药物或者药物组合。
抗心绞痛药物的作用机制
心肌缺血是由冠状动脉大血管或微血管功能障碍导致的心肌氧气和营养供需不平衡引发的，潜在的病理生理过程包括内皮功能障碍、心外膜冠状
心肌耗氧量的主要决定因素是心率、心脏收缩力和心室壁
（1）增加冠脉或侧支的血流，改善氧气供应，药物包括硝酸酯类和钙通道阻滞剂（CCB）；
（2）通过血流动力学干预减少非缺血区域的耗氧量，通过降低血压和心率减轻窃血，药物包括CCB、β受体阻滞剂和
（3）提高心肌细胞的能量利用率，减少氧气消耗并产生更多的ATP ，药物包括雷诺嗪和

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图1抗心绞痛药物的作用机制概览
1.舒张血管
（1）硝酸酯类药物
硝酸酯类药物包括硝酸甘油（GTN）、单硝酸异山梨酯（ISMN）和硝酸异山梨酯（ISDN）等。这类药物可以舒张血管（增加氧气供应），降低前、后负荷（减少心肌耗氧量），并能够增加侧支血流量，从而缓解心绞痛症状。
硝酸酯类药物的耐受性和内皮功能障碍影响了这类药物的使用。尼可地尔不受耐受性和内皮功能障碍的影响，且对直径<100μm的小动脉有效，能够缓解心绞痛症状，降低主要冠状动脉事件的风险。硝酸酯类药物可用于CCS合并
（2）钙通道阻滞剂
CCB分为二氢吡啶类（DHP；例如，氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、硝苯地平等）和非二氢吡啶类（地尔硫?和
二氢吡啶类CCB可以与β受体阻滞剂联合使用，非二氢吡啶类CCB不应与β受体阻滞剂联用。 CCB（例如氨氯地平）是血管痉挛性心绞痛和某些形式的微血管心绞痛患者的首选治疗方法。
由于其直接的负性肌力作用， CCB在HFrEF患者中是禁用的，但对于HFpEF患者的
2.降低心肌耗氧量
（1）β受体阻滞剂
【抗心绞痛「指南针」｜图解稳定性冠心病临床用药】β受体阻滞剂的主要作用是降低心率，增加舒张期时间，延长冠状动脉血流时间，降低心肌耗氧量。 β受体阻滞剂还能减少健康心肌的耗氧量，减少血流重新分布。 β受体阻滞剂可降低近期
选择性β1受体阻滞剂或具有血管扩张作用的β受体阻滞剂，如卡维地洛或奈必洛尔，不仅可以治疗心绞痛，还可用于治疗高血压或心力衰竭。
（2）伊伐布雷定
伊伐布雷定选择性抑制窦房结If电流，降低心率，减少心肌耗氧量，增加舒张期持续时间。基础心率越高，伊伐布雷定降低心率的作用越强。与非选择性β受体阻滞剂相比，伊伐布雷定不影响静息时的冠状动脉直径，也不会减弱运动时冠状动脉血流量的增加。
研究表明，伊伐布雷定可减低HFrEF患者的心血管死亡率和
应避免伊伐布雷定与维拉帕米或地尔硫?联合使用。