成像|脑小血管病影像学标志物对脑卒中影响的研究进展( 三 ) 间隙|加权|标志物|信号|年龄

近年，有学者认为总CSVD评分也与缺血性脑卒中患者静脉溶栓后的不良预后有相关性， Liu等[31]发现总CSVD评分与卒中患者静脉溶栓治疗后神经功能损伤的严重程度独立相关，可以作为静脉溶栓治疗不良预后的预测指标。
2.3 影响卒中后的神经功能
CSVD影像学标志物亦影响卒中患者的神经功能，可能会造成其短期预后不佳。研究发现[32, 33] ， WMH可以预测患者卒中后3个月的神经功能状况，患者的Fazekas评分越高， 3个月的神经功能预后越差，同时改良Rankin量表(modified Rankin Scale ， mRS)评分也越差，多项前瞻性研究一致证实了WMH的严重程度与临床预后间的相关性。最近一项研究[34]单独对脑室周围高信号(periventricular hyperintensity ， PVH)和深部白质高信号(deep white matter hyperintensity ， DWMH)进行了比较，发现PVH与卒中后较差的神经功能预后更为相关，提示PVH在预测脑卒中的功能预后方面较DWMH更敏感，其机制可能是由于脑室周围白质与脑血流总量下降的联系更为密切，当此处血液供应不稳定时就会发生更严重的缺血性损伤。此外，缺血性卒中早期使用DTI测量外观正常白质的扩散张量成像参数是卒中患者短期功能预后的独立预测因子，可作为评估卒中后功能预后的附加标志物[35] 。
Huo等[34]的研究表明急性缺血性卒中患者的总CSVD评分与其发病3个月时的功能预后呈负相关，即患者的总CSVD评分越高， 90 d mRS评分及死亡率都明显升高(由于研究者考虑到临床上SWI序列的普及性以及可行性，这项研究并未将CMB纳入总评分内) 。
3 CSVD影像学标志物对出血性卒中的影响
CSVD影像学标志物不仅对缺血性卒中有所影响，亦会对出血性卒中的发生发展及预后产生影响。较缺血性脑卒中而言，腔隙灶提示患者发生出血性卒中的风险可能更高[3] ，位于脑叶的腔隙灶与CAA患者颅内出血的发生独立相关，而位于深部的腔隙灶(包括基底节区、内囊、海马等)则与高血压性脑血管病发生的脑出血联系更为紧密[36, 37] 。与此类似，CSO-PVS与CAA引发的脑叶微出血关联性较高，而BG-PVS则提示了高血压性脑血管病相关的脑深部出血[38] 。高负荷(≥20 PVSs)的CSO-PVS还与颅内出血复发显著相关，可以作为复发性颅内出血的独立预测因子[39] 。另外，有分析[13]指出CMB患者发生出血性卒中的风险将增加3倍，位于脑叶的CMB具有提示CAA相关的脑出血事件的倾向，而深部或幕下的CMB则对于出血性或缺血性卒中均有提示意义[40] 。
CSVD影像学标志物也影响着出血性卒中患者的预后。研究表明， CMB的存在与出血性卒中患者的功能预后紧密联系，其负荷大小与患者卒中后的功能独立性呈显著负相关[41] 。 WMH也可以作为出血性卒中患者不良预后的独立预测因子，且随其严重程度增加， 90 d时患者的死亡率及残疾率都明显升高[42] 。此外，其余CSVD影像学标志物与出血性卒中预后之间的相关性还有待进一步研究。
除单个影像学标志物外，总CSVD评分不仅与出血性卒中发生的风险增高相关，同时也是出血性卒中后功能预后较差的独立预测因子[43] ，因此临床医生在判断此类患者的预后时，应充分考虑到基线期患者的总CSVD评分情况。
4 小结
CSVD影像学标志物作为脑卒中发生风险增加的独立预测因子，与卒中复发显著相关，并影响卒中患者早期神经功能的恢复，提示临床医师应早期干预、早期预防脑卒中的发生；诸多证据也表明CSVD影像学标志物可能导致患者在抗凝、抗血小板或静脉溶栓等治疗后继发出血性事件；此外，总CSVD评分与单个影像学标志物相比，可能能够更为全面地评估CSVD影像学标志物对脑卒中转归的影响。