成像|脑小血管病影像学标志物对脑卒中影响的研究进展( 二 ) 间隙|加权|标志物|信号|年龄

1.6 总CSVD评分
既往研究主要关注单个影像学标志物，而这些标志物常同时存在，仅研究一个标志物是片面的。有学者[10]考察了WMH与假定血管源性的腔隙灶以及WMH与CMB的联合作用，发现与单一影像学标志物相比，两种标志物联合与脑卒中发生风险的关联性更高。 CSVD影像学标志物通常相互关联而非单独发生，因此Staals等[11]首次提出了总CSVD评分的概念，通过综合不同的MRI特征(包括假定血管源性的腔隙灶、WMH、CMB和PVS)来评估CSVD负担(范围0～4分) 。
2 CSVD影像学标志物对缺血性卒中的影响
2.1 预测卒中的发生风险
诸多研究证实， CSVD影像学标志物均与缺血性卒中的发生与复发显著相关。 JAMA的研究表明，无症状腔隙性脑梗死是脑卒中发生的独立预测因子，使卒中的发生风险较正常人高2～3倍，且无论是否伴有卒中的危险因素，均与其发生风险呈显著正相关[12, 13] 。同时，腔隙灶作为腔隙性脑梗死的另一种影像学表现形式，存在于约20%的老年人群和超过50%的卒中高危人群中，也是卒中发生风险增加的重要影像学标志物之一[14] 。 WMH作为反映年龄、血管危险因素、缺血、炎症等累积损伤效应的最佳指标[15] ，也会增加卒中发生的风险，与没有或只有轻度WMH的患者相比， WMH负担较重的患者发生卒中的风险将增加1倍以上，且与卒中复发也有较强相关性[16] 。近年，有研究[17]认为PVS亦与卒中复发的风险升高有关，在一项伴卒中高危因素参与者的研究[18]中发现，较高的BG-PVS负担(＞20 PVSs)与缺血性卒中的复发显著相关。此外， CMB也与卒中复发风险升高有关，一项Meta分析[13]结果表明， CMB的存在与卒中风险在总体上显著相关。
除单个影像学标志物外，总CSVD评分在预测卒中发生与复发面亦有较大作用，随访研究[19]发现，患者总CSVD评分越高， 10年内发生卒中的风险将明显升高。
2.2 影响卒中的治疗效果
CSVD影像学标志物的存在可能会影响患者的治疗效果，第三次国际卒中试验(the third international stoke trial ， IST-3)[20]发现腔隙性脑梗死患者进行静脉溶栓治疗后颅内出血发生的风险较低，与非腔隙性脑梗死相比，前者3个月时的死亡率和颅内出血的发生率均偏低，在校正基线水平的年龄、性别等因素后结果仍具有统计学意义(P＜0.001)[21] 。 WMH对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的影响还存在争议。有研究[22]指出WMH的严重程度与静脉溶栓治疗后颅内出血无显著相关性，但部分学者[23, 24]认为WMH是患者静脉溶栓不良预后的独立预测因子， Meta分析结果[25]也证实伴有WMH的患者颅内出血发生率明显增加，不良预后的发生率也显著升高。此外， CMB也对缺血性卒中患者的治疗有较大影响， CMB高负荷(＞10 CMBs)患者是静脉溶栓治疗后发生颅内出血的高危人群，研究[26]表明，这类患者静脉溶栓治疗后死亡率较高；另一项前瞻性研究[27]考察了CMB对抗血小板治疗的影响，发现＞5个CMB的患者一年内缺血性卒中复发的风险较高，但随时间发展，患者颅内出血的风险将在一年后逐渐超过缺血性卒中，表明在缺血性卒中一年内使用抗血小板药物对患者是有益的；另外，缺血性卒中合并房颤的CMB患者接受抗凝治疗后颅内出血的风险较高[28] ，这类患者进行长期抗凝治疗的安全性还存在争议，但有队列研究[29]发现， CMB是此类患者抗凝治疗后发生颅内出血的独立预测因子，且随CMB负荷的增加颅内出血的风险也显著增加。最近一项研究[30]表明， BG-PVS也可能是房颤患者长期抗凝治疗后颅内出血的预测因子，但这种相关性应该在更大的队列中进行研究。