血管加压药物治疗休克10问10答，心内值班必备( 二 ) 休克是临床常见的急危重症

问题5：梗阻性休克患者如何选择血管加压药物？
推荐意见5：如果梗阻性休克患者对治疗原发病的反应不佳，应使用血管加压药物，可以考虑的药物包括去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺。（证据水平低，中推荐）
对于梗阻性休克患者，可过渡性使用血管加压药物以保持脑和心脏等重要器官的灌注，直到确定的治疗方法开始起效。与严重肺栓塞有关的研究中涉及了去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺等，而使用这些药物的前提是进行了溶栓治疗解除梗阻。
问题6：对于肥厚梗阻性心肌病或左室流出道梗阻的患者是否可以使用血管加压药物？
推荐意见6：对于患有已知或疑似肥厚梗阻性心肌病或左室流出道梗阻的患者，应避免使用正性肌力药物，如果休克严重、濒临死亡，可考虑使用血管加压药物。（证据水平低，中推荐）
目前涉及到此问题的研究只有个案报告，可使用的药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺。
问题7：使用血管加压药物时的血压管理目标是什么？
推荐意见7：在所有类型的休克中， MAP目标至少为65mmHg；较高血压目标在特定患者能减少
休克的本质是微循环衰竭，在制定目标血压时需要以微循环改善为导向。
问题8：血管加压药物何时可以撤除？
推荐意见8：当患者的原发疾病改善、血流动力学稳定，并对机体灌注状态进行全面评估之后，开始进行血管加压药物的撤除。如果血流动力学稳定，所有儿茶酚胺类药物均可以每隔5~10min调整一次剂量；血管加压素的调整周期可能需要延长到每隔10~15min 。（证据水平中，强推荐）
问题9：对于正在接受几种不同血管加压药物治疗的患者，如何决定首先停用哪种药物？
推荐意见9：对于那些正在接受几种不同血管加压药物治疗的患者，需根据多种因素决定首先停用哪种药物。（证据水平中，强推荐）
首要原则是先停用那些已对患者造成明显药物相关不良反应的药物。如果一个心输出量减少的患者正在使用多巴胺和去氧肾上腺素，则先停用去氧肾上腺素，因其减少心输出量，而多巴胺则可能增加心输出量。
第二个要考虑的因素是先停用那些非一线的、不常用的药物。例如，如果患者正在接受血管加压素、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素的治疗，并且准备好停用血管加压药物，那么应先停用去氧肾上腺素，然后再停用血管加压素，最后是甲肾上腺素。
第三个要考虑的因素是每个患者对不同血管加压药物的反应。例如，某患者使用去甲肾上腺素后血压升高不明显，但加用多巴胺后患者的MAP明显改善，这种情况下，临床医生应该首先减量去甲肾上腺素。
问题10：血管加压药物如何撤除？
推荐意见10：血管加压药需要根据一定的步骤进行撤药（证据水平中，强推荐）
首先，要确保患者具有稳定的血液动力学状态，当血压持续高于MAP目标时，在对机体灌注状态进行全面评估后，开始撤药。
第二，如果患者接受的血管加压药物不止一种，应决定先撤除的药物。
第三，将监护仪的报警范围调小，以增加敏感度，如将MAP报警参数调整为65~70mmHg 。
第四，在血管加压药物滴定过程中应保证足够的观察时间，将有助于减少MAP较大幅度的波动（儿茶酚胺类间隔5~10min ，血管加压素至少间隔10~15min）。
第五，同时监测其他灌注指标如心率、中心静脉血氧饱和度、以及尿量等，综合评估；心率增加可能是对撤药不耐受的代偿性反应，提示需要减慢撤药速度以防随后的低血压。