健哥|【健哥说心脏】血管没堵，怎么看着像心梗呢？

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我们知道，冠状动脉（冠脉）是给心脏供应血液的血管，一般来说，当冠脉堵了50%以上，心脏肌肉（心肌）开始缺血，可能出现胸痛症状，这就是冠心病；如果冠脉完全闭塞，血流中断，就会出现心肌梗死（心梗）。如果冠脉堵塞小于50%，一般不会引起心肌缺血，更不会引发心梗，但是，临床病例千姿百态，一不小心，我就遇到了一位病情“不合逻辑”的患者。
胸痛！晕倒！心梗？老陈今年55岁，是因为前几天早上走路的时候感到胸痛，继而晕倒，想查清楚原因才来住院的。老陈是我们的老病号了，虽然他没有三高，但是去年由于胸闷、呼吸困难，到医院检查，心电图和心肌酶检查都指向心肌梗死，而且冠脉造影也证实，冠状动脉有一支细小的分支狭窄了，老陈做了支架手术，手术很顺利，术后他也有规律服药，可是偶尔还会出现胸痛。
据老陈说，这已经不是他第一次晕倒了，就在1个月之前，他吃过早饭站在阳台赏景，忽然感到胸痛，随后就晕倒了，不过当时很快就醒了过来，除了下巴磕伤了，身上没有其他不舒服，因此也没有在意。
从老陈的描述中没找到明确的病因，我就先让他进行常规的辅助检查。没想到，就在老陈住院的第二天凌晨，他再次出现胸痛，随即还感到头晕、眼前发黑，不过这次意识还算清楚，我们立刻给他做心电图，结果居然提示ST段抬高！难道老陈再次心肌梗死了？而且心电图还提示，老陈发作时还合并重度房室传导阻滞，心率只有45次！这样看来，老陈的胸痛，是由于严重心肌缺血，而晕倒，则是由于心率过慢。
心梗？冠脉痉挛！要判断是心肌梗死还是心绞痛，可以看硝酸甘油的治疗效果，给老陈用了硝酸甘油没几分钟，胸痛就缓解了，连房室传导阻滞也消失了，一切就像没有发生过一样。
冠脉痉挛发作时和发作后的冠脉造影

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（A.冠脉痉挛；B.冠脉舒张）
为了了解确切的病因，我给老陈做了冠脉造影检查，发现只有一个分支狭窄了50%，而之前放支架的位置也很通畅，这样的血管情况和老陈刚才的发作情况似乎不太匹配。就在我们盯着显示器表示疑惑的时候，戏剧性的一幕发生了！原本粗大正常的右冠状动脉，居然忽然变窄，几乎同时，老陈再次出现了胸痛、心率下降、头晕。我马上往冠状动脉内注射了硝酸甘油，变窄的冠状动脉眼看着恢复到之前通畅的样子，血流通畅了，老陈的胸痛和心率缓慢又缓解了。
谜题终于解开，导致老陈反复胸痛、晕倒的元凶便是——冠状动脉痉挛（冠脉痉挛）！
冠脉痉挛是什么？冠脉痉挛，是指冠状动脉的其中一段发生暂时性地狭窄，狭窄时长一般在几分钟到20几分钟，患者常表现为胸痛，使用硝酸甘油可以缓解，多在凌晨到上午时段发生，常见的诱因有吸烟、寒冷刺激、精神创伤等等。

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冠脉痉挛图示
冠脉痉挛可以发生在有基础狭窄的病变血管，也可以发生在完全通畅的血管，如果痉挛比较严重，会导致血管重度狭窄甚至闭塞，若痉挛时间过长，也会造成严重后果，比如心肌梗死、严重的心律失常，甚至猝死。
如果出现冠脉痉挛，应该首选舌下含服或者静脉注射硝酸甘油，在痉挛发作过后，采取戒烟和药物治疗效果良好。
划重点冠状动脉痉挛，可能会诱发心肌缺血，甚至出现类似心肌梗死的表现；